Pathologies du pied
La bunionette (ou quintus varus) est une déformation angulaire du cinquième rayon du pied (le plus externe) à l’origine d’un conflit avec la chaussure, créant une zone d’hyper appui ou frottement douloureux. Il s’agit de la saillie sous la peau de la tête du cinquième métatarsien.
En réaction aux frottements anormaux contre le bord externe de la chaussure, le corps développe une bourse séreuse de défense, la « bursite ». Cette bursite, de protection au début, peut devenir inflammatoire et très douloureuse, limitant tout chaussage.
Pour expliquer ce phénomène de quintus varus, on considère souvent la conjonction de causes externes et internes :
Le quintus varus se caractérise cliniquement par une tuméfaction douloureuse sur le bord externe de la cinquième articulation métatarso-phalangienne. Le chaussage devient difficile, douloureux voire impossible. Il peut éventuellement y avoir une bursite aiguë qui apparaît sous la forme d’une collection ou d’un épanchement rougeâtre, très douloureux sous la peau. À ce stade, seul le déchaussage permet de contrôler la douleur.
Le diagnostic est facile, surtout s’il est associé à une bursite. Il s’agit d’une saillie douloureuse de la face latérale de la cinquième métatarso-phalangienne. On retrouve parfois des causes décrites ci-dessus, ce qui conforte le diagnostic.
Des radiographies standards du pied (souvent bilatérales) sont réalisées (face et profil, debout) afin de confirmer le diagnostic, mesurer l’importance des déformations, et permettre à votre chirurgien d’adapter au mieux la solution chirurgicale qu’il pourra vous proposer.
Si le patient néglige sa déformation, la situation peut progressivement s’aggraver, rendant le chaussage de plus en plus difficile. Le risque est l’ouverture à la peau (plaie) de la bursite avec possibilité d’infection bactérienne de la bourse, puis de l’articulation (arthrite) et enfin de l’os (ostéite). Cette situation est très rare, mais grave et peut conduire à une amputation notamment en cas de pathologies chroniques associées mal contrôlées (diabète, ou artérite liée au tabac).
L’adaptation du chaussage, large et souple, reste longtemps efficace pour les petites déformations. Par exemple, un moniteur de ski pourra changer de chaussures pour s’orienter vers une chaussure moins agressive ou faire modifier le chausson. Pour les travailleurs portant des chaussures de sécurité, mieux vaut choisir du sur mesure.
Le port de semelles orthopédiques peut améliorer la statique du pied et atténuer les conséquences de cette déformation. On peut y associer parfois des orthèses de protection (silicone). Malheureusement, aucun matériel ne peut redresser efficacement et durablement un quintus varus.
Pendant la phase inflammatoire de la bursite, la marche pieds nus ou en chaussons très souples est conseillée. Les antalgiques (médicaments contre la douleur) peuvent soulager provisoirement les symptômes en cas de crise douloureuse (bursite après marche prolongée par exemple). Les infiltrations n’ont pas d’indication dans ce contexte.
Cependant, seule la chirurgie permet de corriger efficacement et durablement la déformation engendrée par le quintus varus et de soulager le conflit au chaussage, en ré-axant les structures osseuses (métatarsien +/- phalange).
L’opération pour corriger un quintus varus est décidée en fonction de l’importance de la gêne quotidienne et des difficultés au chaussage. Mais attention : l’importance de la déformation n’est pas toujours corrélée à l’importance de la gêne.
Vous êtes la seule personne à même d’évaluer l’importance de votre gêne dans la vie quotidienne (chaussage au quotidien, gêne sportive ou professionnelle), et de décider le bon moment pour se faire opérer.
Si la gêne est uniquement esthétique, l’opération du quintus varus est alors déconseillée car les risques de l’opération sont alors plus importants que les bénéfices.
Renvoyez le consentement signé qui vous a été remis lors de la consultation, en conservant une photocopie. C’est aujourd’hui la condition légale pour que vous soyez opéré.
Achetez la paire de chaussures de décharge (HALTEN chez PODONOV ou GEMINI chez ISO, détails fournis par le secrétariat du chirurgien), qui vous a été prescrite. Il vous faudra absolument vous munir de cette paire de chaussures le jour de l’intervention. L’appui total et immédiat sera autorisé avec ces chaussures. Les béquilles sont parfois utiles un ou deux jours, le temps de retrouver de bonnes sensations à la marche.
Coupez vos ongles courts, enlevez le vernis à ongle et éventuellement ayez recours à des soins de pédicurie si cela est difficile. Traitez les problèmes mycosiques éventuels. Observez une hygiène stricte des pieds avec des bains de pied quotidiens, la semaine précédant la chirurgie.
Signalez (au secrétariat du chirurgien, par téléphone ou e-mail) tout problème infectieux général (respiratoire, urinaire, ou autre) ou local (plaie, ongle incarné). Celui-ci pourrait conduire à reporter votre intervention.
Le tabagisme majore nettement les complications : troubles de cicatrisation et infection secondaire, non consolidation des corrections ou fusions osseuses. La chirurgie ne sera pratiquée que si vous arrêtez tout tabagisme au moins six semaines avant et trois mois après l’intervention. Soyez honnête vis-à-vis de cet engagement ; parlez-en avec votre médecin traitant, un tabacologue ou un hypnothérapeute ; n’hésitez pas à demander un report d’intervention à votre chirurgien si le sevrage est difficile à mettre en place.
Les techniques chirurgicales et de gestion du confort du patient en postopératoire ont beaucoup évolué depuis 20 ans.
La chirurgie du pied garde à tort la réputation d’être douloureuse. La prise en charge de la douleur est aujourd’hui pourtant prioritaire. Les techniques disponibles vous seront détaillées, notamment lors de la consultation d’anesthésie à Santy, qui est évidemment obligatoire.
L’anesthésiste vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie du quintus varus et à vos problèmes de santé. Lors de cette consultation, un point sera fait sur vos traitements médicamenteux.
L’anesthésie peut être générale ou locorégionale (englobant le bas de la jambe, la cheville et le pied). Le choix de la modalité d’anesthésie n’influe pas sur la technique chirurgicale ou la sortie (le jour même, dans 99% des cas).
La chirurgie du quintus varus dure entre 15 et 30 minutes selon les difficultés rencontrées et les éventuels gestes associés. Un garrot à la cheville est utilisé pour interrompre l’arrivée du sang et mieux visualiser les structures pendant l’intervention.
L’incision punctiforme (3-5 millimètres) se situe sur la face externe du pied, à proximité immédiate de la bosse, à la jonction entre la peau dorsale et plantaire. Les instruments sont passés ainsi au travers de la peau, puis les gestes du chirurgien sont guidés par l’utilisation de la radiographie.
Le geste chirurgical principal consiste à réaxer le cinquième rayon : on le sectionne (= ostéotomie) puis on déplace vers l’intérieur la tête et/ou une partie du métatarsien, supprimant ainsi la saillie osseuse sous la peau.
Cette correction chirurgicale du quintus varus fait parfois appel à une correction d’axe de la phalange proximale du cinquième orteil pour harmoniser le tout. En fonction du cas, le chirurgien sera aussi parfois amené à réaliser une résection complémentaire de la saillie osseuse, ou un geste sur l’enveloppe articulaire ou les tendons, si ceux-ci participent à la déformation associée au quintus varus.
Dans la majorité des cas, les ostéotomies ne vont pas nécessiter de fixation osseuse (vis ou broche). Un pansement adapté, puis un strapping, participeront à la stabilisation dynamique de la correction.
Le retour à domicile a lieu le jour même dans l’immense majorité des cas (chirurgie dite ambulatoire). La chirurgie de l’avant-pied ne nécessite pas de centre de rééducation, ni de séjour en maison de convalescence (la marche étant possible avec la paire de chaussures de décharge prescrite).
Pendant l’hospitalisation pour un quintus varus, c’est le bulletin de séjour qui fait fonction d’arrêt de travail.
Lors de votre départ, il vous sera remis :
NB : le bon de transport n’est pas un droit, mais une prescription médicale
Le pansement fait au bloc opératoire (constituant une sorte de « plâtre mou ») est à conserver sans être refait (sauf en cas de problème majeur : trop compressif ou souillé et perméable) jusqu’à la première consultation avec le chirurgien, entre le cinquième et le quinzième jour après l’intervention.
Il est recommandé de ne pas marcher pied nu le premier mois qui suit l’opération d’un quintus varus. La marche est cependant possible sans restriction avec une chaussure orthopédique pour un mois environ. Puis le relai se fait pour un mois complémentaire, avec une chaussure plutôt large, souple et plate, de type basket.
Pour lutter contre l’œdème (en particulier les 3-4 premiers jours postopératoires), vous devez garder le pied opéré du quintus varus surélevé lorsque vous êtes en position assise ; et surélever les pieds de votre lit, au minimum les quinze premiers jours. Vous pouvez effectuer des exercices d’auto-rééducation active (mobilisation volontaire de vos orteils et de votre pied). Il est conseillé de limiter la marche à quinze minutes toutes les deux heures. Mettez un pack de froid sur votre pied pendant dix minutes, à renouveler autant que nécessaire, toutes les deux heures au début si besoin.
Les douches nécessitent de protéger impérativement le pansement de votre pied avec un sac plastique hermétique.
Les douleurs ont considérablement diminué grâce à la modification des techniques (petites incisons, stabilité des montages) et à l’amélioration des techniques d’anesthésie. La majorité des patients ne ressent qu’une douleur modérée et de courte durée (deux à cinq jours). Parmi les prescriptions médicamenteuses, la prise de Vitamine C pendant 45 jours est indispensable pour améliorer l’efficacité des traitements de la douleur. La chaussette de contention doit être conservée pendant trois semaines du côté opposé à la chirurgie. Un traitement anticoagulant n’est prescrit qu’en cas d’antécédent personnel de phlébite.
En cas de problèmes (douleurs, fièvre …), mettez-vous en contact rapidement avec le secrétariat du chirurgien (heures ouvrables). Il est toujours possible, en urgence, de montrer votre pansement à une infirmière libérale ou aux urgences.
Les consultations postopératoires ont lieu environ une semaine après la chirurgie de la bunionette (pour le premier pansement) et à la sixième semaine avec le chirurgien, au centre SANTY, afin de contrôler la cicatrisation, de pratiquer des radiographies de contrôle (qui vous seront remises pour être montrées à votre médecin et à votre kinésithérapeute) et de vous prescrire éventuellement de la rééducation
La récupération reste longue. Le gonflement postopératoire, indolore, dure en moyenne deux à trois mois, mais il peut persister plus longtemps, en fonction du geste chirurgical réalisé et de votre terrain circulatoire. Un chaussage fin est à proscrire au moins au moins pendant quatre à six mois qui suivent l’opération du quintus varus.
Pour plus d’information sur les suites, n’hésitez pas à consulter les fiches infos (consignes postop 1 et 2)
Choix d’une pathologie
