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Liste des médecins soignant cette pathologie

Liste des chirurgiens soignant cette pathologie

Définition

La coiffe des rotateurs est l’ensemble des tendons qui coiffent la tête de l’humérus au niveau de l’épaule avec d’avant en arrière : subscapularis (sous-scapulaire), supraspinatus (sus-épineux), infraspinatus (sous-épineux), teres minor (petit rond).

Le rôle de la coiffe des rotateurs est essentiellement de centrer en permanence la tête de l’humérus sur la glène permettant ainsi les mouvements les plus amples de l’organisme. Cette fonction est précieuse car l’épaule permet de positionner la main dans l’espace.

La pathologie de la coiffe des rotateurs est particulièrement riche et augmente avec l’âge. On distingue :

  • Les tendinopathies non rompues ou tendinites, incluant les tendinopathies calcifiantes et le conflit sous-acromial.
  • Les ruptures de la coiffe des rotateurs, traumatiques mais surtout dégénératives. Elles sont partielles ou complètes (transfixiante).

Évaluation de la gravité

Symptômes d’une pathologie de la coiffe des rotateurs

Les tendinopathies non rompues s’expriment essentiellement sous forme de douleur à l’utilisation du bras, voire également la nuit en fonction de l’intensité de l’activité.

Les tendinopathies calcifiantes, dont l’origine est mal connue, se caractérisent par un dépôt d’hydroxyapatite de calcium à l’intérieur du tendon. Lorsque la calcification est très volumineuse, elle peut se rompre dans l’articulation générant alors une réaction inflammatoire majeure. Il existe alors une crise douloureuse aigüe intense, parfois inaugurale, avec une sidération musculaire complète de l’épaule. C’est une forme de guérison spontanée avec disparition de la calcification.

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont fréquentes à partir de 40 ans et augmentent avec l’âge. Les douleurs sont volontiers nocturnes et insomniantes. Les ruptures sont le plus souvent dégénératives concernant un ou plusieurs tendons. Les ruptures de la coiffe des rotateurs ne cicatrisent pas spontanément. L’évolution se fait vers l’extension, la rétraction du tendon et l’altération irréversible du muscle devenant non fonctionnel. Le manque de force caractérise les plus grandes ruptures dites « massives » et peut confiner jusqu’à la pseudo-paralysie de l’épaule, avec impossibilité de réaliser une élévation antérieure active ou une rotation externe active. C’est un handicap majeur. L’évolution plus lointaine des grandes ruptures de la coiffe des rotateurs se fait sur un mode arthrosique avec une épaule raide et douloureuse. Enfin, il faut savoir que certaines ruptures d’installation progressive peuvent être totalement asymptomatiques, même si elles sont larges.

Traitement médical

Le conflit sous-acromial, les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs et même certaines ruptures relèvent du traitement médical. Lors de la consultation médicale, le médecin s’attache à préciser le mode de début de la pathologie traumatique, progressif voire dégénératif, parfois aigu non traumatique (calcification). L’interrogatoire précise les symptômes à savoir la douleur, ses caractéristiques, le manque de force éventuel et l’existence d’une raideur avec limitation des amplitudes. Le premier diagnostic à éliminer est celui d’une douleur d’origine rachidienne ou une contracture péri-scapulaire irradiant vers l’épaule.

La première étape de l’examen clinique d’une pathologie de la coiffe des rotateurs consiste à contrôler les amplitudes articulaires (élévation antérieure, rotations interne et externe) pour dépister une raideur qui est particulièrement fréquente avec une épaule douloureuse, volontiers dans le cadre d’une capsulite ou d’une algodystrophie. La capsulite correspond à un enraidissement des trois amplitudes articulaires de façon très significative associée à une radiographie strictement normale. L’origine peut être idiopathique, post-traumatique, post-chirurgicale. Si l’épaule est souple, les signes de conflits sont recherchés puis le testing tendino-musculaire de la coiffe est réalisé. La palpation de l’articulation acromio-claviculaire et sterno-claviculaire complète l’examen clinique de même que l’examen du rachis cervical. Le bilan d’imagerie initial devant une épaule douloureuse consiste à réaliser une radiographie simple de face et de profil associée à une échographie qui peut rechercher une lésion de la coiffe des rotateurs ou un épanchement. La radio simple permet d’emblée de poser des diagnostics tels qu’arthrose ou tendinopathie calcifiante. L’imagerie de seconde intention (IRM, Arthroscanner) est réalisée afin de préciser le diagnostic ou en cas de résistance au traitement médical.

Le traitement médical consiste toujours à commencer par l’assouplissement d’une épaule enraidie quel que soit l’intensité de la raideur. Les traitements anti-inflammatoires, antalgiques sont prescrits. Les infiltrations ciblées de façon spécifique sous contrôle radio ou échographique seront orientées par l’imagerie. Cette pratique permet d’optimiser leur efficacité. Les ondes de chocs peuvent être intéressantes, en particulier en cas de tendinopathie calcifiante en lien avec la pathologie de la coiffe des rotateurs.

Traitement chirurgical

Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont volontiers chirurgicales. Le patient pouvant être adressé au chirurgien soit de première intention lorsqu’il s’agit d’une rupture traumatique, ou par le médecin dans le cadre d’un échec d’un traitement médical de première intention. L’examen clinique chirurgical ne diffère pas de l’examen clinique du médecin. La première étape consiste à rechercher les amplitudes articulaires actives puis passives pour éliminer toute raideur articulaire et dépister une éventuelle pseudo-paralysie qui correspond au stade ultime de perte de force suite à une rupture rétractée étendue d’un tendon. Si la mobilité est complète, le testing de coiffe est réalisé de façon analytique pour chaque tendon, permettant d’avoir le plus souvent une idée des tendons concernés par la rupture.

La radiographie simple est nécessaire dans tous les cas pour analyser le bon centrage de la tête humérale et l’architecture de l’acromion qualifié parfois « d’agressif ». L’échographie représente un examen de débrouillage mais ne saurait suffire pour poser une indication chirurgicale. C’est l’imagerie de seconde intention, IRM ou arthroscanner, qui permet de préciser le diagnostic, tant au niveau tendineux qu’au niveau musculaire ainsi qu’articulaire. L’imagerie permet de caractériser de façon précise la taille de la rupture de la coiffe des rotateurs avec le nombre de tendons rompus concernés, la rétraction et la qualité du moignon, de même que la qualité du muscle concerné. Ce critère est fondamental pour poser l’indication, car si le muscle est trop altéré, toute réparation sera illusoire. Enfin, l’état de l’articulation gléno-humérale est analysé pour éliminer toute arthrose associée. En fonction du tableau clinique et de l’imagerie, différentes interventions pourront être proposées.

La réparation tendineuse correspond à la réinsertion du tendon rompu sur l’humérus pour obtenir la cicatrisation qui permettra la guérison. Ce geste est réalisé sous arthroscopie le plus souvent et se pratique en ambulatoire. Les résultats seront d’autant meilleurs que la rupture de la coiffe des rotateurs est plus petite, plus limitée et que surtout, la qualité musculaire est satisfaisante. Différentes techniques de réparation sont décrites en fonction des caractéristiques de la lésion et du nombre de tendons rompus. L’indication de réparation est proposée si les critères de réparabilité sont favorables. Le principe de l’intervention, de même que les suites opératoires et les délais de récupération fonctionnelle, sont expliqués : environ trois mois pour reprendre une vie quotidienne active douce et six mois pour une activité plus soutenue. Les complications sont évoquées : re-rupture et risque de survenue d’une raideur articulaire postopératoire, ainsi qu’hématome et infection.

Lorsque la rupture de la coiffe des rotateurs n’est pas réparable, on peut parfois proposer des transferts tendineux qui consistent à dérouter un tendon proche de l’épaule afin de compenser la fonction du tendon rompu. La chirurgie de transfert est peu fréquente car les indications sont très contraignantes.

Enfin, la prothèse totale d’épaule inversée peut être indiquée dans certaines formes de rupture massive de coiffe de rotateurs avec une impotence fonctionnelle totale et douloureuse malgré l’absence d’arthrose véritable. Dans ce cas, l’objectif est de redonner une épaule non douloureuse avec une fonction articulaire satisfaisante sur une épaule où aucun autre traitement ne pourrait être proposé.