Pathologies du pied
Les métatarsiens sont les cinq os longs qui unissent le milieu du pied aux orteils. Ces métatarsiens, disposés en « palettes » plus ou moins étalées, décrivent une harmonie de longueur (longueur relative des uns par rapport aux autres), ainsi que des angles d’attaque au sol, infiniment variables d’une personne à l’autre.
On peut traduire le terme de métatarsalgie par une douleur localisée au niveau de l’avant-pied, à la marche ou en station debout prolongée, principalement en-dessous (parfois au-dessus et jusqu’à la base) des têtes métatarsiennes.
La douleur liée à une métatarsalgie (aussi appelée hyper appui douloureux de l’avant-pied) est ressentie au niveau de la face plantaire du pied, juste en arrière des orteils. Ces douleurs des capitons plantaires apparaissent en station debout ou à la marche, au saut, au travail, dans des chaussures à semelles dures. Elles disparaissent plutôt au repos et la nuit. Il peut également s’agir de sensation de brûlure, de gêne, de marcher sur des cailloux.
Il s’agit d’une douleur de type mécanique, due à un excès de pression de cette région. Des durillons plantaires, parfois très locaux comme sous la deuxième tête métatarsienne (et volontiers confondus avec de simples verrues) ou plus généraux comme sur l’ensemble de l’avant-pied, sont souvent observés et sont des signes accompagnateurs. Certains patients se voient, depuis longtemps, traités par un pédicure ou podologue. Cependant, les durillons réapparaissent tant que la vraie cause – à savoir la surcharge mécanique – n’est pas traitée.
L’excès de pression peut se manifester autrement : la fracture de stress d’un métatarsien ou d’une phalange, la rupture des plaques plantaires qui stabilisent les articulations métatarso-phalangiennes avec dislocation progressive de l’orteil, dont la déformation en griffe ou marteau peut être consécutive.
Le diagnostic de métatarsalgie est souvent évident au regard des symptômes. Le bilan anatomique permet de rechercher les causes. Elles sont souvent multiples.
En collaboration avec un podologue, une étude du déroulé du pas (baropodométrie) sur plateau de marche peut être utile pour compléter le diagnostic de métatarsalgie.
Des radiographies standards du pied (souvent bilatérales) sont réalisées (face et profil, debout) afin de confirmer le diagnostic de métatarsalgie, mesurer l’importance des déformations et vérifier l’absence d’arthrose compliquant la métatarsalgie.
On associe parfois une échographie ou une IRM à une métatarsalgie, afin de compléter l’analyse des structures plantaires, évaluer des atteintes articulaires débutantes ou névromes de Morton associés.
Initialement, le traitement d’une métatarsalgie est conservateur et « non chirurgical ».
L’adaptation des activités (limitation des sports comme le running) et du chaussage (large et amortissant, en réduisant la hauteur des talons) reste longtemps efficace pour les métatarsalgies débutantes.
On peut diminuer la pression sur l’avant-pied par des exercices d’étirement au niveau du membre inférieur (stretching du tendon d’Achille, auto-assouplissement quotidien). Des semelles orthopédiques réalisées sur mesure peuvent contribuer à répartir harmonieusement la pression entre les zones d’appui des têtes métatarsiennes.
Parfois, une infiltration de corticoïdes (anti-inflammatoires), suivie par un taping (bandage d’étirement) de six semaines, peut soulager la crise douloureuse.
La suspension totale de l’appui est rarement requise, sauf fracture de fatigue récente.
Malheureusement, aucun matériel ne peut redresser durablement des déformations installées, souvent depuis plusieurs années.
Si ces premières mesures ne fonctionnent pas après quelques semaines de suivi rigoureux, un véritable handicap quotidien peut se constituer. Les douleurs de métatarsalgie augmentent, les déformations se fixent, les chaussures sont de moins en moins bien supportées. La chirurgie est alors parfois proposée pour corriger efficacement la déformation et soulager les douleurs, en ré-axant vos structures osseuses (réduction de l’hyper appui des métatarsiens) ou tendineuses (allongement du tendon d’Achille).
L’opération pour soulager un hyper appui douloureux de l’avant-pied est décidée en fonction de l’importance des douleurs, de la gêne quotidienne et des difficultés au chaussage. Mais attention : l’importance de la déformation n’est pas toujours corrélée à l’importance de la gêne.
Vous êtes la seule personne à même d’évaluer l’importance de votre gêne dans la vie quotidienne (chaussage au quotidien, gêne sportive ou professionnelle), et de décider le bon moment pour se faire opérer.
Si la douleur de métatarsalgie (ou déformation) commence à s’étendre aux autres orteils, et à se fixer en dehors des périodes d’activité, il est recommandé de ne pas trop attendre avant de prendre avis auprès d’un chirurgien.
Renvoyez le consentement signé qui vous a été remis lors de la consultation, en conservant une photocopie. C’est aujourd’hui la condition légale pour que vous soyez opéré.
Achetez la paire de chaussures de décharge (HALTEN chez PODONOV ou GEMINI chez ISO, détails fournis par le secrétariat du chirurgien), qui vous a été prescrite. Il vous faudra absolument vous munir de cette paire de chaussures le jour de l’intervention. L’appui total et immédiat sera autorisé avec ces chaussures. Les béquilles sont parfois utiles un ou deux jours, le temps de retrouver de bonnes sensations à la marche.
Coupez vos ongles courts, enlevez le vernis à ongle et éventuellement ayez recours à des soins de pédicurie si cela est difficile. Traitez les problèmes mycosiques éventuels. Observez une hygiène stricte des pieds avec des bains de pied quotidiens, la semaine précédant la chirurgie.
Signalez (au secrétariat du chirurgien, par téléphone ou e-mail) tout problème infectieux général (respiratoire, urinaire, ou autre) ou local (plaie, ongle incarné). Celui-ci pourrait conduire à reporter votre intervention.
Le tabagisme majore nettement les complications : troubles de cicatrisation et infection secondaire, non consolidation des corrections ou fusions osseuses. La chirurgie ne sera pratiquée que si vous arrêtez tout tabagisme au moins six semaines avant et trois mois après l’intervention. Soyez honnête vis-à-vis de cet engagement ; parlez-en avec votre médecin traitant, un tabacologue ou un hypnothérapeute ; n’hésitez pas à demander un report d’intervention à votre chirurgien si le sevrage est difficile à mettre en place.
Les techniques chirurgicales et de gestion du confort du patient en postopératoire ont beaucoup évolué depuis 20 ans.
La chirurgie du pied garde à tort la réputation d’être douloureuse. La prise en charge de la douleur est aujourd’hui pourtant prioritaire. Les techniques disponibles vous seront détaillées, notamment lors de la consultation d’anesthésie à Santy, qui est évidemment obligatoire.
L’anesthésiste vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie de métatarsalgie et à vos problèmes de santé. Lors de cette consultation, un point sera fait sur vos traitements médicamenteux.
L’anesthésie peut être générale ou locorégionale (englobant le bas de la jambe, la cheville et le pied). Le choix de la modalité d’anesthésie n’influe pas sur la technique chirurgicale ou la sortie (le jour même, dans 99% des cas).
La chirurgie dure entre 20 minutes et 1 heure selon les difficultés rencontrées et les éventuels gestes associés. Un garrot à la cheville est utilisé pour interrompre l’arrivée du sang et mieux visualiser les structures pendant l’intervention.
Le traitement chirurgical sera bien évidemment en rapport avec la ou les causes favorisantes. Deux types de chirurgie peuvent être utilisées pour soulager une métatarsalgie ; elles ne s’opposent pas, dépendent de votre déformation et des habitudes de votre chirurgien. Elles sont même parfois associées dans une même intervention.
Ces traitements comprennent différents gestes qui peuvent être isolés ou associés, traitant les lésions ostéo-articulaires des métatarsalgies mais également les causes favorisantes.
On citera par exemple :
Il est également possible d’agir sur les causes de métatarsalgie : par exemple, en cas de rétraction des muscles et tendons du mollet, on pourra allonger ces groupes musculaires pour permettre au pied de gagner en flexion dorsale (mouvement du pied vers le ciel), ce qui diminuera les contraintes sur l’avant pied.
Le retour à domicile a lieu le jour même dans l’immense majorité des cas (chirurgie dite ambulatoire). La chirurgie de l’avant-pied ne nécessite pas de centre de rééducation, ni de séjour en maison de convalescence (la marche étant possible avec la paire de chaussures de décharge prescrite).
Pendant l’hospitalisation pour une métatarsalgie, c’est le bulletin de séjour qui fait fonction d’arrêt de travail.
Lors de votre départ, il vous sera remis :
NB : le bon de transport n’est pas un droit, mais une prescription médicale
Le pansement fait au bloc opératoire (constituant une sorte de « plâtre mou ») est à conserver sans être refait (sauf en cas de problème majeur : trop compressif ou souillé et perméable) jusqu’à la première consultation avec le chirurgien, entre le cinquième et le quinzième jour après l’intervention.
Il est fortement recommandé de ne pas marcher pied nu le premier mois qui suit l’opération de métatarsalgie. La marche est cependant possible sans restriction avec une chaussure orthopédique pour un mois environ. Puis le relai se fait pour un mois complémentaire, avec une chaussure plutôt large, souple et plate, de type basket.
Pour lutter contre l’œdème (en particulier les 3-4 premiers jours postopératoires), vous devez garder le pied opéré de la métatarsalgie surélevé lorsque vous êtes en position assise ; et surélever les pieds de votre lit, au minimum les quinze premiers jours. Vous pouvez effectuer des exercices d’auto-rééducation active (mobilisation volontaire de vos orteils et de votre pied). Il est conseillé de limiter la marche à quinze minutes toutes les deux heures. Mettez un pack de froid sur votre pied pendant dix minutes, à renouveler autant que nécessaire, toutes les deux heures au début si besoin.
Les douches nécessitent de protéger impérativement le pansement de votre pied avec un sac plastique hermétique.
Les douleurs ont considérablement diminué grâce à la modification des techniques (petites incisons, stabilité des montages) et à l’amélioration des techniques d’anesthésie. La majorité des patients ne ressent qu’une douleur modérée et de courte durée (deux à cinq jours). Parmi les prescriptions médicamenteuses, la prise de Vitamine C pendant 45 jours est indispensable pour améliorer l’efficacité des traitements de la douleur. La chaussette de contention doit être conservée pendant trois semaines du côté opposé à la chirurgie. Un traitement anticoagulant n’est prescrit qu’en cas d’antécédent personnel de phlébite.
En cas de problèmes (douleurs, fièvre …), mettez-vous en contact rapidement avec le secrétariat du chirurgien (heures ouvrables). Il est toujours possible, en urgence, de montrer votre pansement à une infirmière libérale ou aux urgences.
Les consultations postopératoires ont lieu environ une semaine après la chirurgie (pour le premier pansement) et à la sixième semaine avec le chirurgien, au centre SANTY, afin de contrôler la cicatrisation, de pratiquer des radiographies de contrôle (qui vous seront remises pour être montrées à votre médecin et à votre kinésithérapeute) et de vous prescrire éventuellement de la rééducation.
La récupération reste longue. Le gonflement postopératoire, indolore, dure en moyenne deux à trois mois, mais il peut persister plus longtemps, en fonction du geste chirurgical réalisé et de votre terrain circulatoire. Un chaussage fin est à proscrire au moins au moins pendant quatre à six mois qui suivent l’opération de la métatarsalgie.
Pour plus d’information sur les suites, n’hésitez pas à consulter les fiches infos (consignes postop 1 et 2)
Choix d’une pathologie
