FAQ Prothèse de cheville

Sous anesthésie générale, une incision est effectuée en avant de la cheville (15 à 20 cm) pour accéder à l’articulation, en passant entre les tendons, les artères et les nerfs. Les implants de la prothèse de cheville (en métal de part et d’autre, avec un patin fixe en polyéthylène entre les deux) doivent être positionnés dans l’os du tibia et du talus ; il est donc nécessaire d’y libérer la place correspondante.

Les coupes osseuses doivent être les plus économes possibles afin d’en préserver au maximum le stock. Pour cela, le chirurgien utilise plusieurs instruments successifs appelés « guides de coupe » pour s’assurer du positionnement correct des implants.

La prothèse de cheville est fixée par impaction dans l’os (comme un clou dans un mur), ce qui lui donne une stabilité immédiate. C’est grâce à cela que l’appui sur le membre opéré est rapidement autorisé. Dans les semaines qui suivent l’intervention, l’os viendra se reconstituer à la surface de l’implant pour assurer sa fixation définitive ( « ostéointégration »).

Lors de la fermeture de la plaie opératoire occasionnée par la pose de la prothèse de cheville, un système de drainage est laissé en place 24h. Il a pour rôle d’aspirer préventivement un éventuel hématome.

Immédiatement après l’intervention, la cheville est placée au repos pour trois semaines dans une botte (confectionnée en résine, ou éventuellement une botte amovible prescrite en pharmacie) pour détendre les tendons et laisser la peau cicatriser dans les meilleures conditions, tout en permettant le changement régulier des pansements (en général tous les deux jours).

La prothèse de cheville est conçue pour permettre au patient d’appuyer immédiatement sur le membre opéré. L’appui est autorisé mais protégé par la botte et par l’utilisation de béquilles, et a pour but de récupérer au plus vite la fonction de l’articulation.

Dans les suites opératoires de la prothèse de cheville, une fois la cicatrisation obtenue, généralement entre la troisième et quatrième semaine, la botte est progressivement retirée et la marche autorisée sans béquilles, d’abord sur de courts trajets. 

Une rééducation (débutée dès cicatrisation complète) permet d’entretenir les mobilités et d’aider le retour à un déroulement du pas le plus normal possible. Ces soins sont généralement prescrits pour un à trois mois, selon les cas.

Le sport en décharge (vélo, natation) peut être autorisé à partir du troisième mois postopératoire. Il ne constitue pas un objectif chirurgical. Si le patient le tolère, il pourra augmenter progressivement son niveau d’activité avec pour principale limite sa douleur. Il aura intérêt à favoriser les sports en décharge plutôt que les sports de course. Un retour au sport n’est donc jamais garanti.

Enfin, dans le meilleur des cas, la prothèse de la cheville est oubliée entre six et douze mois après l’opération. La cheville opérée reste cependant souvent un peu plus enflée que l’autre pendant au moins un an, sans que cela ait des répercussions.

La durée d’hospitalisation pour une opération de prothèse de la cheville varie de trois à cinq jours en moyenne.

Il faut prévoir un arrêt de travail de trois mois après une telle opération.

Comme pour toute opération, il faut prévoir une consultation d’anesthésiste, et parfois chez un cardiologue, selon l’âge du patient. Le sevrage tabagique est absolument obligatoire un mois avant le geste opératoire. Fumer représente une contre-indication formelle à toute chirurgie du pied et de la cheville.

Dans le cas des prothèses (cheville, genou, hanche), une recherche d’infection profonde (même à distance) sera faite, notamment par des consultations de spécialistes des dents, ou orientée selon les antécédents du patient (sinus, urinaire, digestif…).

Comme tous les implants articulaires, la pose d’une prothèse de cheville vient avec un certain nombre de risques, heureusement assez rares. Il est indispensable de les connaître avant de se décider :

• usure : le composant en polyéthylène de la prothèse de cheville s’use par frottement naturel contre la partie métallique. Il s’agit de son fonctionnement normal.
• défaut d’ancrage : l’implant ne tient plus dans l’os pour différentes raisons.
• infection : lorsque la prothèse de cheville entre en contact avec une bactérie, celle-ci s’y développe et compromet le fonctionnement prothétique. L’infection peut survenir dans un délai variable après la chirurgie, soit par contamination depuis la plaie opératoire, soit par migration d’un germe depuis un autre organe infecté (infection urinaire, dentaire, plaie cutanée, etc.). Des antibiotiques sont donc délivrés par voie veineuse au moment de l’intervention pour minimiser ce risque.
• phlébite : l’utilisation d’un garrot pendant la chirurgie suivie d’une immobilisation par botte pendant au moins trois semaines après la pose de la prothèse de cheville augmente le risque de formation d’un caillot de sang dans les veines de la jambe opérée. Celui-ci peut ensuite migrer jusqu’au poumon, phénomène appelé embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant préventif est donc instauré pour un mois environ.
• Autre : raideur, hématome, lésion nerveuse superficielle, fracture malléolaire

L’arthrodèse de cheville a longtemps constitué l’intervention de référence devant une dégradation articulaire majeure et invalidante. Cette tendance s’inverse depuis quelques années avec le développement des prothèses de cheville les plus récentes.

L’arthrodèse est une intervention définitive dont les suites à court terme (botte en résine deux à trois mois sans appui) et à long terme sont connues et fiables. À long terme, la marche s’adapte à la disparition de mobilité de l’articulation de la cheville, se faisant le plus souvent sans boiterie. Cependant, la mobilité disparue se reporte en partie sur les articulations adjacentes (sous-talienne, médio-tarsienne, genou) ce qui a pour effet de les surcharger et risque de les voir évoluer à leur tour vers l’arthrose. C’est d’ailleurs un des principaux arguments en faveur des prothèses de cheville.

À l’inverse, la prothèse de cheville donne des suites à court terme bien plus simples, puisque la marche en appui (partiel puis complet vers un mois) est autorisée immédiatement après l’intervention. Le devenir au long terme (au-delà de dix ans) est le point le moins bien connu. Toutefois, en cas d’échec (perte de fixation douloureuse), une ablation de la prothèse de cheville peut être réalisée, pour être « convertie » en arthrodèse.

Pour se décider entre arthrodèse et prothèse de la cheville, les critères de choix sont donc multiples :

• âge du patient au moment de l’intervention,
• demande fonctionnelle (qui augmente le risque d’usure),
• acceptation ou pas du risque de nouvelle chirurgie si choix de la prothèse de cheville.

Les meilleurs candidats à l’arthrodèse sont :

• les patients très jeunes, qui vont trop vite user une prothèse de cheville et ne veulent pas de multiples opérations dans leur vie,
• les patients qui ont une désaxation majeure de la cheville,
• les patients qui ont eu un problème infectieux des os de la cheville, ou un infarctus  (nécrose) de l’os astragale (aussi appelé talus)
• les patients qui ont une fracture ancienne non consolidée de la cheville

À l’opposé, les personnes les plus susceptibles de tirer bénéfice d’une prothèse de la cheville sont :

• Les patients d’un certain âge, qui ont une activité physique de loisir (randonnée, cyclisme), mais qui n’useront pas rapidement leur prothèse de cheville, évitant ainsi les opérations itératives,
• Les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques,
• Les patients qui ont une cheville très douloureuse mais encore bien mobile,
• Les patients qui ont déjà une articulation très abîmée au-dessus ou au-dessous de la cheville en question,
• Les patients ayant une arthrose de cheville sans désaxation.

En résumé

La prothèse de la cheville :

          a. Avantages : 
i. Conservation de la mobilité de la cheville
ii. Préservation de l’usure des articulations autour de la cheville
iii. Permet une marche avec une moindre dépense en énergie
iv. Bon résultat sur les douleurs
v. Peut être remplacée un jour par une arthrodèse

          b. Inconvénients :
i. Durée de vie limitée (espérance possible : 15 ans)
ii. Déconseillée dans les chevilles trop déformées
iii. Ne redonne pas la mobilité perdue
iv. Contre-indiquée en cas d’infection ou d’infarctus de l’os

L’arthrodèse :

          a. Avantages :
i. Dure toute la vie
ii. Fait disparaître les douleurs
iii. Est presque toujours possible
iv. Permet de mener une vie normale, sans boiter, permet de conduire une voiture
v. Pas de nécessité de conserver un corps étranger

         b. Inconvénients :
i. Augmente la dépense énergétique à la marche
ii. Échec de la « soudure » dans 10% des cas nécessitant une greffe osseuse
iii. Très rarement réversible par prothèse
iv. Usure plus rapide des articulations voisines de la cheville

Quelle que soit la solution choisie, il faut être raisonnable dans ses attentes :

• La prothèse de cheville, comme l’arthrodèse, sont deux gestes chirurgicaux majeurs de la cheville. Ils ne se conçoivent que pour des chevilles gravement altérées et chez des patients éprouvant des difficultés dans la vie quotidienne à cause de leur cheville.
• Aucune de ces deux techniques n’est faite pour permettre de pratiquer du sport de compétition, même si dans les deux cas, il est possible d’avoir une activité physique de loisir (randonnée, ski, chasse, pêche, nautisme, cyclisme, natation, plongée).
• En bref, il ne faut attendre, d’aucune de ces deux opérations, une nouvelle jeunesse pour votre articulation, mais plutôt de ne plus avoir à y penser dans la vie de tous les jours.