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Quels sont les risques en anesthésie ?

À coté des risques directement liés à l'anesthésie, il existe des risques péri-opératoires où les rôles de l'anesthésie et de la chirurgie sont difficiles à séparer.

La classification de l'American Society of Anesthe-siologists (ASA) permet une approche simple et globale du risque péri-opératoire.

Cette classification prédit une mortalité péri-opératoire qui n'est pas une mortalité anesthésique.

Risque cardiaque

Chez le patient atteint d'une cardiopathie (angine de poitrine, hypertension, palpitations, pathologie artérielle...) la période péri-opératoire est une épreuve de stress qui peut se traduire par des complications cardiaques. La morbidité cardiaque, inférieure à 1 % chez un patient sans antécédents cardiaques, est de 4 % lorsqu'on suspecte une pathologie cardiaque et de 30 % si le patient nécessite une intervention de chirurgie vasculaire.

Un patient hypertendu traité court 2 fois plus de risques de complications péri-opératoires qu'un patient normotendu et 4 fois plus s'il est mal traité.

Pendant la phase de réveil, le patient récupère progressivement son autonomie circulatoire et ventilatoire ainsi que sa conscience et ses fonctions cognitives supérieures. La majorité des complications graves liés à l'anesthésie surviennent dans la phase de réveil, essentiellement par dépression respiratoire. La persistance d'une curarisation partielle, les effets dépresseurs centraux des morphiniques et les effets ventilatoires de la chirurgie abdominale ou thoracique sont autant de facteurs qui conduisent à l'hypoventilation alvéolaire, à l'hypoxie et, parfois, à l'arrêt circulatoire.

L'anesthésiste-réanimateur évalue le risque potentiel d'intubation trachéale difficile, source d'une morbidité et d'une mortalité non négligeables, même si une anesthésie loco-régionale est programmée, car elle peut toujours échouer ou entraîner des complications. L'incidence de l'intubation trachéale difficile est évaluée entre 1 et 4 %, mais elle dépend beaucoup du type de chirurgie : de 0,5 à 2 % en chirurgie générale, de 3 à 7 % en obstétrique et de 10 à 20 % en chirurgie carcinologique ORL. L'intubation impossible survient dans 0,05 à 0,3 % des cas. Son dépistage fait appel à des tests cliniques simples (test de Mallampati = mesures de l'ouverture de la bouche ...).

Lorsqu'une intubation difficile est prévue, l'anesthésiste-réanimateur dispose de techniques qui lui permettront de réussir le contrôle des voies aériennes, par exemple la fibroscopie bronchique. De façon exceptionnelle, les anesthésiques généraux halogénés (halothane, isoflurane) peuvent induire des hépatites graves ou une hyperthermie maligne peranesthésique chez des patients qui y sont génétiquement prédisposés.

Risque respiratoire

Les patients dont les explorations fonctionnelles respiratoires ou la gazométrie sont perturbées ont un risque 20 fois plus important de complications postopératoires respiratoires que les autres. Leur risque de bronchospasme (asthme) peropératoire est également multiplié par 7.

Toutefois, les résultats de ces examens ne permettent pas de prédire de manière fiable ces complications en dehors de la chirurgie pulmonaire où, au contraire, leur intérêt a été clairement établi.

Une hypercapnie (pression artérielle partielle en gaz carbonique supérieure à 45 mmHg) préopératoire indique un risque de complications respiratoires et de mortalité postopératoires. En revanche, l'hypoxémie (pression artérielle partielle en oxygène supérieure à 55 mmHg) n'est pas considérée comme un facteur de risque de complication postopératoire.

L'évaluation clinique et l'anamnèse, éventuellement complétées par des examens complémentaires, sont au centre de l'évaluation préopératoire du patient asthmatique, insuffisant respiratoire ou souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive, qui permet d'apprécier le risque de complications et d'évaluer le niveau de soins dont il devra bénéficier dans la période péri-opératoire.

L'obésité morbide est clairement un facteur de risque de complication respiratoire postopératoire et de difficulté accrue d'intubation trachéale. On peut en rapprocher les patients souffrant d'un syndrome d'apnée du sommeil qui présentent, en plus, un risque majeur de dépression ventilatoire postopératoire.

Risque rénal

Tout patient ayant une néphropathie doit être considéré comme un dialysé en puissance et la préservation de son capital rénal est un objectif péri-opératoire important, surtout s'il s'agit d'une chirurgie aggravant potentiellement la fonction rénale (chirurgie aortique, chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, néphrectomie, chirurgie lourde pouvant conduire à une réanimation postopératoire). 

Bien qu'aucune donnée ne permette actuellement de l'affirmer, il est probable que la période péri-opératoire puisse faire partie de ces événements délétères pour la fonction rénale. La prévention rénale repose sur l'évaluation du risque, l'éviction des médicaments potentiellement néphrotoxiques et l'optimisation du remplissage vasculaire et de l'hémodynamique dans la période péri-opératoire.

Risque hépatique

En chirurgie abdominale, la mortalité globale péri-opératoire du patient cirrhotique est élevée (20 %, mais des séries plus récentes évoquent des chiffres plus bas, de l'ordre de 7 %) et la morbidité est considérable (de 30 à 50 % de complications postopératoires infectieuses, hémorragiques, cardio-respiratoires ou rénales).

Le risque péri-opératoire dépend de la sévérité de l'insuffisance hépatocellulaire, des répercussions extrahépatiques de la cirrhose et du type de l'intervention chirurgicale. Plusieurs classifications ont été proposées, comme celles de Child  ou de Pugh, pour évaluer ce risque.

Dans ces deux classifications voisines, la classe A est associée à un risque  plus faible (5 % de mortalité) alors que la classe C est associée à un risque très élevé, contre-indiquant la chirurgie dans la plupart des cas (plus de 50 % de mortalité). Pour la classe B, la discussion s'engage au cas par cas (10 % de mortalité).

Risque thrombo-embolique

Les thrombophlébites et l'embolie pulmonaire, parfois mortelle, constituent un risque important dans certaines chirurgies, surtout lorsqu'elles s'associent à un alitement prolongé. Le risque est évalué, en fonction des caractéristiques du patient et de la nature de l'intervention, selon trois classes (risque faible, moyen ou élevé) qui permettent de définir la stratégie de prophylaxie de la thrombose.

Le risque faible ne nécessite pas de traitement médicamenteux. Le risque modéré nécessite une prophylaxie par des anticoagulants et/ou le port de bas antithrombose qui peuvent être utilisés seuls en cas de contre-indication aux anticoagulants ou lorsque l'âge est le seul facteur de risque.

Le risque élévé impose des anticoagulants éventuellement associés à des bas antithrombose. Les héparines de bas poids moléculaire sont très largement utilisées dans ce cas en France.

Risque transfusionnel

Bien que le chirurgien soit responsable du saignement péri-opératoire, l'anesthésiste est le prescripteur de la transfusion sanguine. Il participe donc à l'information du patient et à la stratégie transfusionnelle en collaboration avec le chirurgien et l'hémobiologiste.

Le risque transfusionnel est devenu très faible mais persiste sous des formes multiples : risque de transmission de maladies virales (virus de l'immunodéficience humaine, hépatites), d'erreur transfusionnelle, immunologique et, enfin, augmentation du risque d'infection postopératoire. Plusieurs facteurs concourent à ce risque hémorragique : le type d'intervention, les qualités de l'opérateur, les médicaments pris par le patients (anticoagulants, anti-agrégants).

Certaines techniques permettent d'éviter le recours à la transfusion homologue : autotransfusion programmée ou érythrocytaphérèse, autotransfusion peropératoire et postopératoire par récupération et traitement du sang épanché, érythropoïétine (EPO).

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