Les rhumatismes inflammatoires

L’épaule peut être concernée dans tous les rhumatismes inflammatoires, isolément ou associée à d’autres atteintes articulaires

• Les principaux rhumatismes inflammatoires avec une atteinte de l’épaule sont :

• La Polyarthrite Rhumatoïde (PR) où l’atteinte est presque toujours bilatérale.

• La spondylarthrite ankylosante (SA) où l’atteinte est plus rare et le plus souvent d’un seul coté.

• Le rhumatisme psoriasique

• Il existe d’autres rhumatismes inflammatoires, nettement moins fréquents que les trois principaux cités ci-dessus, l’atteinte de l’épaule y est très peu fréquente.

Dans certains cas l’épaule peut être douloureuse et « inflammatoire » sans pour autant s’intégrer dans le cadre d’un « rhumatisme inflammatoire (Pseudo Polyarthrite Rhizomélique ou PPR, Maladie de Horton, Chondrocalcinose, Infections à staphylocoques ou autres germes, infections tuberculeuses …)

Ces tableaux posent des problématiques thérapeutiques tout à fait différentes.

La polyarthite rhumatoïde

Parmi les rhumatismes inflammatoires, le cas le plus typique est celui de la Polyarthite Rhumatoïde. Il s’agit d’une maladie du tissu synovial qui s’enflamme et qui prolifère dans l’articulation (synovite) ou autour de celle-ci.

Un problème d’épaule est rencontré dans les premiers mois de la maladie dans 70% des cas. L’atteinte de l’épaule est très rarement le premier symptôme de la maladie, en revanche lorsqu’elle est présente elle est pratiquement toujours bilatérale et associée à une atteinte d’autres articulations (le plus souvent 2 mains et 2 pieds).

Les plaintes rencontrées sont essentiellement des douleurs au niveau de l’articulation (moignon de l’épaule), ces douleurs sont toujours plus importantes la nuit avec le matin au réveil une importante raideur qui s’améliore à mesure que la matinée avance. Le patient a une épaule qui a perdu de la mobilité du fait des douleurs et de l’inflammation, lorsque la maladie est ancienne cette perte de mobilité et en général due à une altération de l’articulation de l’épaule.

Parfois l’épaule peut être gonflée, mais ceci n’est pas très évident à voir pour un œil non exercé. Il est toujours nécessaire de faire des radiographies de l’épaule (toujours normales au début de la maladie), une échographie permettra de montrer des éléments importants et complémentaires (présence de liquide dans ou autour de l’articulation.

Dans certains cas une IRM va être réalisée afin d’étudier au mieux toutes les composantes de l’articulation (tendons et muscles de la coiffe des rotateurs, bourse sous acromiale, articulations gléno-humérale et acromio-claviculaire).

Traitement médical

Après la prise d’antalgiques et d’anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), si l’atteinte de l’épaule est associée à celle d’autres articulations (situation presque toujours rencontrée), il faut d’abord contrôler la maladie et son évolution par un traitement de fond (sur ce plan d’énormes progrès ont été faits ces 20 dernières années et surtout depuis 4 ou 5 ans).

Un traitement local et spécifique de l’épaule sera envisagé si l’épaule reste douloureuse alors que les autres articulations sont améliorées par le traitement médicamenteux. Ce traitement pourra comporter des infiltrations de corticoïdes précédées si besoin par des ponctions évacuatrices, en 2008 ces ponctions sont le plus souvent effectuées sous contrôle radiographique ou échographique afin que le geste soit extrêmement précis et donc plus efficace. En cas d’échecs des infiltrations de corticoïdes des synoviorthèses radioactives pourront être proposées.

L’objectif thérapeutique majeur est de ne pas laisser l’articulation se dégrader, soit grâce à l’efficacité du traitement de fond, soit par le biais des traitements locaux d’ordre médical.

Traitement chirurgical

Si l’objectif n’est pas atteint par ces traitements, la chirurgie a alors une place (il faut établir des ordres de priorité si d’autres articulations posent les mêmes problèmes).

Elle pourra alors consister à réaliser un nettoyage de l’articulation (synovectomie) afin d’enlever le tissu synovial qui agresse l’articulation et la coiffe des rotateurs.

Cependant si la dégradation de l’épaule est trop importante ou trop rapide (évaluation possible par l’examen clinique, les radiographies, l’échographie, l’arthro-scanner et l’IRM), la seule solution sera alors la mise en place d’une prothèse d’épaule, qui donnera un excellent résultat sur la douleur et la fonction si elle n’est pas proposée trop tardivement.

Il est donc absolument nécessaire d’être très vigilant lorsqu’une épaule est douloureuse dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire.