Rotule

Les luxations de la rotule et instabilités rotuliennes

La rotule est un des 3 constituants osseux du genou avec le tibia et le fémur. Elle est située en avant du genou et est en contact avec la partie inférieure et antérieure du fémur.

Elle est une partie du système extenseur, située entre le muscle du quadriceps en haut et le tendon rotulien en bas. Elle transmet l’action musculaire qui permet l’extension du genou (montée des escaliers) et le freinage de la flexion (descente des escaliers).

Lorsque le genou fléchit, la rotule est en contact avec le fémur qui présente une gorge verticale antérieure (la trochlée) qui guide sa course, sa descente a la partie antérieure du fémur.

• Définition

Une luxation de la rotule correspond à une perte de contact et un déplacement externe de la rotule par rapport au fémur. Elle peut être unique, mais le plus souvent il existe des rechutes. Il s’agit alors de luxations récidivantes.

La rotule peut ne pas se luxer totalement. Il s’agit d’une amorce de luxation, d’un déplacement incomplet avec retour spontané à la normale. Il s’agit d’une instabilité.

• Symptômes

Les luxations de la rotule surviennent plus fréquemment chez les jeunes filles. Ces patientes présentent, à la suite d’un traumatisme souvent bénin une douleur violente du genou accompagné d’une instabilité suivie d’une impotence totale. La rotule peut demeurer en position anormale, luxée, ou elle peut se réduire spontanément. Ce n’est que secondairement qu’il va gonfler en raison des saignements causés par la luxation.

Immédiatement après le traumatisme, l’examen est difficile du fait de la douleur et du gonflement. Le plus souvent, même si le diagnostic n’a pas été porté, le membre inférieur est immobilisé pendant plusieurs semaines. La récupération et le retour a un genou sensiblement normal nécessitent au minimum 1 mois.

C’est ensuite la reprise des activités. Après un espace libre plus ou moins long, il n’est pas rare d’assister à une rechute avec soit une véritable luxation, soit une amorce de luxation qui se traduit par un phénomène d’instabilité.

Ces accidents ou incidents à répétitions amènent les malades à consulter.

Le diagnostic

• L’examen clinique

A l’examen le signe le plus évocateur est caractérisé par l’appréhension du malade lorsque sa rotule est mobilisée par le médecin. Cette appréhension traduit la crainte que la rotule puisse être luxée au cours de l’examen.

Il est également possible de déceler éventuellement une rotule en position plus haute que la normale.

Les points douloureux, le gonflement éventuel qui existent toujours ont dans cette pathologie moins de spécificité.

• Les examens complémentaires

L’examen primordial dans ce cadre est la radiographie du genou : face, profil à 30°, vue aérienne des 2 rotules. Elle permet de diagnostiquer des anomalies morphologiques responsables de luxations.

Les 2 principales sont la dysplasie de trochlée (gorge antérieure du fémur (trochlée) peu creusée) et la rotule haute. Ces 2 anomalies souvent présentes simultanément potentialisent leurs effets pour permettre les luxations. Dans ces conditions la rotule n’est plus guidée lorsque le genou fléchit.

Cet examen est nécessaire et suffisant pour faire le diagnostic d’anomalie morphologique permettant une éventuelle luxation.

L’IRM permet dans la pathologie aigue de visualiser les zones où se sont produites les lésions ligamentaires et musculaires. Le scanner est demandé surtout en pré opératoire, il permet grâce à des mesures d’objectiver plus précisemment les anomalies morphologiques.

Le traitement

Dans un premier temps lorsque le diagnostique a été porté, surtout si le genou est gonflé, il importe de l’immobiliser pour diminuer la douleur et récupérer un genou morphologiquement normal. C’est ensuite la rééducation qui permettra de récupérer une fonction normale.

Si par la suite le ou la patiente à la reprise de ses activités sportives ou professionnelles présente des phénomènes d’instabilités ou de luxations, une intervention chirurgicale peut se discuter.

La chirurgie comporte différents gestes qui visent à corriger une partie ou la totalité des anomalies morphologiques responsables des luxations (abaisser la rotule ou creuser la trochlée) mais aussi d’en traiter les conséquences (reconstruction du ligament stabilisant la rotule).

 La reconstruction de ce petit ligament (MPFL) se fait grâce à une greffe. Nous utilisons un tendon ischio-jambier, généralement le tendon droit interne.

Les suites de cette chirurgie sont simples avec récupération de la flexion en 2 semaines. La marche est possible immédiatement avec une attelle de protection et 2 cannes. Dès que le verrouillage est obtenu, l’attelle peut être ôtée, les cannes étant conservées pendant 45 jours.

Les complications post opératoires possibles propres à cette chirurgie sont représentées par les hématomes (en relation avec les gestes sur les parties osseuses) et les raideurs articulaires en flexion (en relation avec les gestes de mise en tension des structures ligamentaires internes). Les récidives de luxation de la rotule malgré la chirurgie sont exceptionnelles.