Prothèse totale du genou

L’arthrose du genou correspond à une usure des surfaces articulaires, avec disparition progressive des cartilages. Cela est responsable, au cours de la vie quotidienne du fait de frottements anormaux, des douleurs, des gonflements et des raideurs.

Quelles en sont les causes ?

Plusieurs causes peuvent être retenues :

• La surcharge pondérale qui est un facteur important dans les pays occidentaux.

• Les déformations osseuses de naissance (Genu varum, jambes arquées qui donne une arthrose du compartiment interne. Genu valgum, genou en dedans qui donne une arthrose du compartiment externe).

• La rupture ancienne du ligament croisé antérieur qui provoque, à la marche ou au cours de la pratique sportive, des mouvements anormaux qui sollicitent anormalement les ménisques et les cartilages qui, progressivement au fil des années, vont se dégrader.

• Les fractures articulaires avec les lésions traumatiques cartilagineuses qui ne peuvent évoluer que défavorablement.

• Les arthroses pour lesquelles aucune cause évidente n’est retenue sont dites essentielles.

Diagnostic

Il est basé sur l’histoire clinique souvent bien racontée par le patient avec des douleurs évoluant depuis de nombreuses années, des gonflements, une diminution progressive de la capacité à marcher d’abord dans les escaliers et sur terrain irrégulier puis sur terrain plat.

L’examen primordial pour faire le diagnostic est la radiographie. Celle-ci se fait debout, en appui, ce qui nous donne une bonne indication de ce qui se passe à la marche. Elle révèle un pincement articulaire, une diminution de la distance entre les surfaces articulaires, témoignage de la disparition du cartilage qui ne se voit pas sur les clichés radio.

Les autres examens : IRM, Arthro-scanner sont indiqués dans des cas particuliers mais ne remplacent pas la radio.

L’arthrose peut toucher un des 3 espaces articulaires du genou : le compartiment interne ou externe qui se situe entre le fémur et le tibia, le compartiment fémoro-patellaire qui se situe entre le fémur et la rotule. Elle peut être plus évoluée touchant deux voir trois espaces.

Prise en charge de l’arthrose

Les divers traitements existant à l’heure actuelle ont pour but de traiter la douleur et les déformations. Il s’agit de traitements palliatifs car il n’existe aucun moyen chirurgical de réparer ou de remplacer un cartilage disparu.

Le type de traitement dépend du stade évolutif, de l’âge du patient et de la cause de l’arthrose.

Traitement médical

Dans un premier temps, l’arthrose justifie une prise en charge médicale avec des anti- inflammatoires, des injections intra-articulaires et éventuellement des semelles en cas de déformations importantes.

Cette prise en charge est habituellement réalisée par un rhumatologue.

Si le traitement médical ne permet pas d’améliorer la fonction, une intervention chirurgicale peut se discuter.

Traitement chirurgical

En dehors de l’arthroscopie avec nettoyage articulaire qui peut être proposé en début d’évolution, si les radios montrent une vraie diminution de l’interligne articulaire et si la gêne dans la vie courante est certaine, le chirurgien peut être amené à discuter soit une ostéotomie soit une prothèse.

• Les ostéotomies

 Intervention

Principalement tibiales (la plus fréquente étant l’ostéotomie de valgisation pour une arthrose interne), l’ostéotomie a pour but de freiner l’évolution de l’arthrose en stoppant le cercle vicieux de la déformation (usure qui augmente la déformation qui augmente l’usure).

Sur un genou sain la ligne de force (ligne par où passe les forces liées au poids du corps) passe au milieu du genou et le poids est réparti sur les 2 compartiments interne et externe. En cas d’usure cartilagineuse puis osseuse, le genou bascule en dedans ou en dehors et la ligne de force se décale progressivement du côté usé ce qui accélère le problème.

L’ostéotomie ré-axe la jambe et repositionne la ligne de force qui va alors passer au niveau du compartiment du genou sain. Toute la charge du poids du corps passe alors au niveau du compartiment sain et met au repos le compartiment pathologique. Une ostéotomie agit au niveau du genou indirectement en redistribuant les contraintes du poids du corps.

L’intervention consiste en une section (ostéotomie) du tibia a sa partie haute la plus large constituée de tissu spongieux. Le changement d’axe est du (pour une arthrose interne) a une ouverture de ce trait d’ostéotomie sur la partie interne, ouverture maintenue par une calle, les deux parties du tibia étant solidarisées par une plaque ou par une résection d’un coin externe les deux parties étant la encore fixées par une plaque.

Indication

Une telle opération est indiquée pour les patients relativement jeunes présentant une arthrose ne touchant qu’un compartiment. L’absence de surcharge pondérale, l’envie de continuer une activité sportive sont des facteurs qui plaident plutôt en faveur de l’ostéotomie.

Suites

La durée d’hospitalisation est de 3 jours. Une fixation solide permet une mobilisation immédiate du genou pour récupérer les amplitudes articulaires. Généralement, la reprise d’appui peut être envisagée rapidement en fonction des sensation douloureuses. La déambulation se fait avec 2 cannes pendant environ 45 jours à 2 mois. À 3 mois post-opératoire, le patient peut mener une vie normale mais il faudra attendre le 6e mois pour pouvoir reprendre progressivement une activité sportive. La possibilité d’un retard de consolidation existe. Dans ces cas, la reprise de l’appui peut être différée et même dans certains nouvelle intervention peut être necessaire.

 Résultat

Après une telle intervention il n’existe pas de véritable limite quant aux activités qui sont guidées par la tolérance du genou. Le résultat se maintien si l’indication est bonne entre 10 et 15 ans. Passé ce délai la mise en place d’une prothèse totale peut s’avérer nécessaire.

• Les prothèses

Intervention

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à remplacer les surfaces articulaires usées du genou par un implant artificiel reproduisant plus ou moins les surfaces articulaires et permettant les mouvements naturels dans les 3 plans de l’espace.

La pièce, l’implant fémoral est en acier inoxydable, il s’emboite sur l’extrémité inférieure du fémur. Il s’appui sur l’implant tibial qui se pose sur le tibia. Lui aussi est métallique avec l’interposition d’une épaisseur de « plastique » qui permet le glissement des 2 surfaces lorsque le genou se plie. Dans la plupart des cas il y a aussi un implant « plastique » au niveau de la rotule permettant le glissement contre la pièce fémorale.

Différente tailles sont disponibles et correspondent aux variations anatomiques.

La mise en place de la prothèse nécessite une résection osseuse d’environ 10mm et la fixation à l’os se fait grâce à un ciment biologique qui durcit en se polymérisant.

Il faut différencier les prothèses totales qui remplacent l’ensemble des surfaces articulaires du genou et les hémi-prothèses qui peuvent être utiles lorsqu’il existe une usure limitée à un des 2 compartiments interne ou externe, entre le fémur et le tibia.

Si les prothèses totales permettent de « traiter » toutes les formes d’arthrose à condition que le patient soit âgé de plus de 60 ans, L’hémi-prothèse a des indications plus strictes (arthrose limitée à 1 compartiment, pas de surcharge pondérale).

La durée de la prothèse est de 15 à 20 ans et il est possible, si un problème mécanique survient (descellement, usure), de changer la prothèse, ce qui actuellement est une intervention bien codifié.

Précautions pré-opératoires

Le risque majeur en ce qui concerne les prothèses est représenté par les infections. Il importe donc de faire un bilan rigoureux et d’éliminer ou de traiter tous les problèmes d’infection urinaire ou dentaire. Si des infiltrations ont été pratiquées récemment il est logique de différer l’opération de plusieurs mois.

Le bilan pré-opératoire et la consultation anesthésique permettent d’évaluer le risque. Cela permettra de discuter le type d’anesthésie ainsi que les éventuelles transfusions qu’il sera nécessaire de pratiquer en post opératoire.

Hôspitalisation

Elle se fait la veille de l’intervention. Celle-ci dure environ 1 heure 30. Les douleurs post opératoires sont minimisées par une anesthésie loco régionale qui dure 48 heures et par des analgésiques perfusés. L’hospitalisation dure environ 1 semaine. Les drains mis en place au moment de l’intervention seront ôtés à 48 heures. La rééducation débute le lendemain de la chirurgie et consiste essentiellement à récupérer les amplitudes articulaires, a ré-apprendre à marcher, monter et descendre les escaliers.

 Rééducation post opératoire, reprise des activités, résultat final

La rééducation peut se faire en centre mais si les conditions sociales le permettent, elle est tout à fait possible à la maison avec un kinésithérapeute. La flexion doit progresser pour atteindre 120°. La rééducation permet d’améliorer progressivement la marche et les déplacements dans les escaliers. Par précaution les cannes seront gardées 30 jours. La conduite automobile est souvent possible également après 30 jours.

Même si la récupération de la flexion et la récupération fonctionnelle est très rapide il importe de rester prudent et de ne pas solliciter excessivement la rotule qui pendant plusieurs mois est le maillon faible avec des risques de fracture. Il est important de s’aider des bras pour se relever d’un siège bas et d’utiliser la rampe dans les escaliers.

À 3 mois post-opératoire l’état définitif est le plus souvent atteint. Cela vous permet de marcher de façon illimitée sur des routes ou des chemins pas trop escarpés. Une activité physique est permise mais il faut éviter les chocs, l’accroupissement. La marche, le golf, le vélo, la natation sont des sports recommandés. A contrario, les sports motorisés ou les sports de glisse, s’ils sont possibles, doivent être pratiqués avec modération en raison des risques de fracture.

 Complications

Comme toute procédure chirurgicale, il existe un faible risque de complication. En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale (problèmes d’anesthésie, thrombose veineuse, embolie pulmonaire), il existe des risques plus spécifiques à cette chirurgie.

En post-opératoire, un hématome qui peut se produire malgré les drains mis en place au moment de l’intervention va déclencher des douleurs et retarder la rééducation. Cela peut parfois nécessiter une transfusion.

La raideur avec des difficultés pour fléchir le genou existe, souvent en relation avec des phénomènes inflammatoires déclenchés par la chirurgie.

Les infections sont rares (0.5%) mais représentent un problème grave. Elles peuvent survenir rapidement après la chirurgie (infection nosocomiale) mais le risque à distance n’est jamais totalement écarté et il existe des infections prothétiques secondaires à un foyer infecté à distance (infection urinaire, dentaire, pulmonaire, etc.) Cela nécessite un changement de prothèse en 2 temps avec une phase intermédiaire, sans prothèse, de plusieurs semaines, qui est indispensable pour guérir l’infection.

Ce risque est à prendre en compte et il implique la prise en charge sérieuse de tout problème infectieux. De la même façon, les injections sur le membre porteur d’une prothèse ou les ponctions du genou sont interdites.

Les douleurs résiduelles sans explications mécaniques certaines représentent environ 5% des cas. Il s’agit souvent d’une gêne, les douleurs intenses étant exceptionnelles.