Prothèse totale de cheville

Le traitement chirurgical des arthroses résistantes au traitement médical est traditionnellement l’arthrodèse qui constitue le traitement de référence.

De nouvelle techniques mini invasive et notamment l’apport récent de l’arthroscopie ont amené un regain d’intérêt pour cette intervention.

La prothèse totale de cheville est une alternative à l’arthrodèse pour des patients soigneusement sélectionnés.

Les avantages de la prothèse par rapport à l’arthrodèse de cheville sont la préservation du mouvement et de la fonction, l’amélioration de la marche et la préservation des articulations de voisinage.

Les principales complications sont représentées par l’infection et le descellement.

Durant les trente dernières années, les tentatives de remplacement prothétique de la cheville ont initialement été marquées par un taux important d’échec et de reprise chirurgicale.

Ces échecs ont été en partie liés à l’incapacité des chirurgiens et concepteurs à rétablir la biomécanique complexe de la cheville, à prendre en compte le rôle stabilisateur des ligaments, et à intégrer l’articulation sous talienne dans le couple qu’elle forme avec l’articulation tibio-talienne lors des mouvements du complexe « cheville –arrière pied ».

Avec l’apparition des modèles récents et les améliorations des systèmes ancillaires, le remplacement prothétique de la cheville est devenu une intervention fiable et reproductible qui demeure néanmoins difficile et nécessite un apprentissage long et une bonne habitude de la chirurgie de la cheville

Indications

Les indications de la PTC doivent être discutées par rapport à l’arthrodèse tibiotarsienne. L’arthrodèse permet d’obtenir la sédation des phénomènes douloureux en sacrifiant la mobilité. L’adaptation au sol et la dynamique du déroulement du pas reposent sur la compensation par les articulations sous jacentes.

Cette technique peut donner d’excellent résultat notamment en cas de mobilité importante de la sous talienne et de la médiotarsienne. Cependant il existe un certain nombre de problème lié à cette technique : difficulté de réalisation (risque de pseudarthrose, difficulté de positionnement) et surtout retentissement majeur sur les articulations sus et sous jacentes.

On observe régulièrement à 10 ans une décompensation clinique ou radiologique des articulations avec apparition d’un récurvatum au niveau du genou homolatéral et une dégénérescence du couple de torsion. 

L’objectif de la prothèse totale de cheville est de redonner une marche plus proche de la physiologie, d’obtenir une meilleure fonction et d’éviter la dégradation des articulations adjacentes. Ce dernier argument est essentiel dans la décision et l’existence de lésions associées du genou, de l’arrière ou de l’avant pied, pousse à la réalisation d’une prothèse.

Une des indications principales est représentée par les arthrites inflammatoires et en premier lieu la polyarthrite rhumatoïde. Sur ce terrain, un blocage de la cheville accélère la dégradation des autres articulations du membre inférieur et doit si possible être évité. Dans l’arthrose, la décision est plus difficile.

L’arthrose primitive de cheville est exceptionnelle. L’arthrose de cheville survient le plus souvent dans un contexte post-traumatique (fracture intra-articulaire, instabilité chronique). Les arguments poussant à la prothèse sont l’absence de déformation extra-articulaire importante, l’absence d’antécédents chirurgicaux multiples et l’existence de lésions sur les articulations adjacentes.

Une prothèse pourra être envisagée en particulier lorsque l’arthrodèse tibio-talienne risque d’être mal tolérée : atteinte associée du couple de torsion, pied creux avec avant pied raide, arthrose tibiotalienne bilatérale, pathologie du genou ou rachis associée. 

L’existence de troubles neurologiques, d’antécédents septiques, de lésions cutanées persistantes, d’une laxité importante ou la présence d’une nécrose du talus doivent être considérés comme des contre-indications absolues. Un état cutané précaire avec cicatrices multiples, la notion d’antécédent de fracture ouverte, une déformation ou un enraidissement importants, de même que le terrain (travailleur de force, obésité, antécédents de diabète ou de tabagisme important) poussent plutôt à réaliser une arthrodèse.

Le jeune âge du patient ne constitue pas une contre indication en soi même si le risque d’usure précoce chez un patient hyperactif pose question. Le recul insuffisant de la littérature et les analyses des courbes de survie actuelle n’apportent pas de réponse définitive.

La relative facilité de passer de la prothèse à l’arthrodèse autorise à proposer la prothèse aux sujets jeunes ne serait ce que comme solution « relais » économisant les articulations adjacentes en cas de détérioration secondaire du résultat de l’implant.

Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire doit préciser l’importance des lésions osseuses et ligamentaires de la tibio-tarsienne et rechercher des déformations ou lésions à distance. Il repose sur l’examen clinique et radiographique. Le mode de décompensation se fait essentiellement sur un mode douloureux entraînant un retentissement fonctionnel global se traduisant par une limitation du périmètre de marche surtout en terrain irrégulier, une boiterie par anomalie de déroulement du pas, l’utilisation d’une canne et des difficultés au chaussage imposant parfois le port de talonnette.

L’examen clinique mesure les amplitudes articulaires de la cheville et des articulations du pied, permet le dépistage des déformations fixées et des attitudes vicieuses, et évalue le contexte général. Il permet de calculer un score fonctionnel (Le score de Kitaoka ou score de AOFAS sur 100 points est le plus utilisé).

Le bilan d’imagerie repose essentiellement sur la radiographie standard. Celle-ci doit être réalisée en charge et doit comporter au minimum 3 incidences avec clichés de face et de profil en appui, ainsi qu’une incidence en rotation interne afin de dégager l’articulation talomalléolaire latérale.

Sur les clichés de face en charge de la cheville, une mesure précise de l’axe de l’arrière-pied doit être réalisée par la technique de Djian utilisant des repères radio-opaques au niveau des points d’appui au sol ou celle de Méary avec le talon cerclé.

De grands clichés visualisant l’ensemble de la jambe, de même qu’un scanner de la cheville et de l’arrière-pied avec coupes frontales, sont très souvent utiles. Le scanner et l’arthroscanner ne sont pas indiqués pour le diagnostic d’arthrose de cheville et n’apportent pas d’information sur l’alignement mais le scanner simple peut être néanmoins nécessaire pour diagnostiquer une atteinte des autres articulations de l’arrière pied ou du médio pied ou pour démembrer une atteinte post traumatique en permettant l’analyse des déplacements. Des clichés dynamiques comparatifs en varus-valgus et en tiroir antérieur permettent de préciser l’état ligamentaire.

Ce bilan permet :

• Le choix de la taille optimale de la prothèse en s’aidant de calques. Un surdimensionnement prothétique peut être source de douleurs et de raideurs par modification des centres de rotation. En cas de déformation trop importante du corps du talus, l’analyse peut être effectuée sur les clichés de la cheville controlatérale.

• Une détermination du point de référence pour la mesure du niveau de coupe tibiale en tenant compte des zones d’usure.

• Une analyse de l’orientation de l’interligne tibiotalien par rapport à l’axe de la diaphyse tibiale. Une usure asymétrique du pilon tibial ou une déformation osseuse nécessitent une correction par la coupe qui doit être mesurée en préopératoire.

• Une analyse de la morphologie du corps du talus à la recherche d’une perte de substance osseuse asymétrique. Celle-ci doit être prise en compte dans la coupe talienne.

• une analyse de l’articulation sous-talienne. Une déformation ou une destruction de celle-ci impose la réalisation d’une arthrodèse.

Suites opératoires

L’hospitalisation dure en moyenne 7 jours (entre 4 et 10 jours). La rééducation est le plus souvent immédiate plus ou moins protégé par un platre bivalvé.

L’appui est protégé entre 1 et 3 semaines compte tenu du fait qu’il s’agit de prothèse sans ciment à réhabitation. La récupération fonctionnelle est longue et prend entre 2 et 6 mois.

Complications

Les complications les plus fréquentes des arthroplasties totales de cheville incluent les fractures des malléoles (6-10%), les nécroses cutanées (2%-14%), les descellements (2-14%), les douleurs et la rigidité résiduelles (3-5%) et les infections (4-5% ).

La plupart d’entre elles peuvent être traitées en conservant l’implant. Dans les cas où la conversion de la prothèse en arthrodèse est indiquée on se trouve confronté à la nécessité de combler une lacune osseuse parfois importante. Malgré cette difficulté additionnelle, le taux de consolidation de 80-90% signale que la conversion de prothèse en arthrodèse peut être réalisée avec succès.

Conclusion

L’étude approfondie de la biomécanique de la cheville et l’analyse des échecs des premiers implants ont conduit au développement d’une nouvelle génération de prothèse dont les résultats à court et moyen terme sont prometteurs.

L’amélioration du dessin et de la qualité de l’ancrage avec l’abandon du ciment et la révolution apportée par l’addition d’une pièce intermédiaire en polyéthylène ont permis d’améliorer la cinématique, de diminuer les contraintes et l’usure, et ainsi d’améliorer les courbes de survie.

La formation des chirurgiens à cette technique chirurgicale exigeante devraient permettre à cette intervention de devenir une alternative prometteuse à l’arthrodèse de cheville. La sélection des patients est un élément essentiel pour le succès de cette intervention.

En dehors des indications recommandées de prothèse (souffrance établie des articulations de voisinage ou de l’avant pied, morphotype en pied raide et creux, atteinte bilatérale, polyarthrite) ou d’arthrodèse talocrurale (troubles trophiques, déséquilibre neurologique, insuffisance du stock osseux, déformation squelettique non corrigées), la discussion reste ouverte entre ces deux interventions pour la majorité des patients.

L’extension des indications de prothèse de cheville à des patients jeunes et actifs, ou sur des chevilles présentant des déformations importantes représente un challenge pour les années à venir.