Ligament croisé antérieur

Il existe quatre principaux ligaments qui assurent la stabilité du genou.

Les ligaments latéraux situés juste sous la peau de part et d’autre du genou (ligament latéral interne et externe) assurent la stabilité dans le plan frontal.

Les ligaments situés à l’intérieur de l’articulation (ligaments croisés antérieur et postérieur) assurent la stabilité dans le plan sagittal.

Le ligament croisé antérieur relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et stabilise le genou lors des mouvements de rotation.

Les surfaces articulaires de glissement sont recouvertes de cartilage et sont complétées par les ménisques (structures fibrocartilagineuses en forme de croissant) qui jouent le rôle d’amortisseur entre le fémur et le tibia.

Rupture du ligament croisé antérieur

Elle survient le plus souvent au cours d’activités physiques (sport collectif avec pivot et contact : football rugby, basket… sport individuel en pivot : ski, tennis…)

Le patient chute et perçoit alors un crac dans son genou avec une douleur intense mais souvent très courte. Lorsque la douleur devient tolérable, le blessé, qui tente de se relever, ne peut se tenir en appui sur le membre inférieur lésé qui est instable.

Dans les heures qui suivent il faut noter un gonflement du genou en rapport avec un saignement intra articulaire.

Diagnostic des ruptures du ligament croisé antérieur

L’interrogatoire est important et il oriente très souvent vers la recherche d’une lésion du ligament croisé antérieur.

Dans un deuxième temps le diagnostique repose sur la clinique avec un examen rigoureux du genou.

Cet examen est facile juste après le traumatisme, il est plus difficile après 24 heures du fait du saignement intra-articulaire et des hématomes qui provoquent chez le patient des douleurs associées à des contractions de défense et de protection.

Cet examen redevient à nouveau plus facile à distance lorsque les hématomes se sont résorbés et que le genou a récupéré toutes ses amplitudes articulaires.

Aujourd’hui le diagnostic est confirmé par une IRM qui permet en plus de visualiser des  lésions méniscales ou ostéo-cartilagineuses associées.

Conduite à tenir en cas de rupture du Ligament croisé antérieur

Ce ligament n’a pas de potentiel de cicatrisation spontanée permettant de retrouver une anatomie normale.

Spontanément, il persistera le plus souvent une laxité responsable d’une sensation de dérobement qui risque d’augmenter avec le temps.

Il est particulièrement sollicité donc indispensable pour la pratique des sports où il existe des changements de direction soudains, des impulsions et des réceptions. En cas d’insuffisance le sportif risque des épisodes d’instabilité perçus comme une nouvelle entorse et susceptibles de provoquer des  lésions évolutives méniscales ou cartilagineuses.

Par contre, même en cas de laxité, une activité sportive dans l’axe (vélo, jogging) est souvent bien tolérée.

Le désir de poursuivre une activité sportive avec pivot justifie la réalisation d’une intervention chirurgicale visant à reconstruire le ligament croisé antérieur (ligamentoplastie) donc à stabiliser le genou, évitant les lésions secondaires et la dégradation de l’articulation.

L’âge de survenue de la rupture est à prendre aussi en considération puisqu’il détermine le nombre d’années pendant lesquelles le genou sera soumis à des contraintes sportives.

Les résultats des ligamentoplasties sont maintenant connus avec un recul important. Ils sont très encourageants avec une disparition des épisodes d’instabilité dans la très grande majorité des cas.

Il faut cependant noter qu’il existe des sportifs ayant présenté une rupture ligamentaire qui peuvent reprendre une vraie activité sportive en raison d’une raideur du genou post traumatique importante ou d’une adaptation remarquable.

Principe de l’intervention chirurgicale

L’intervention chirurgicale est pratiquée sous contrôle arthroscopique, à l’aide d’une petite caméra introduite dans le genou, ce qui permet de réduire les incisions et d’accéder à l’articulation sans endommager les tissus.

 Cette technique permet une récupération plus rapide. Une courte incision permet de prélever les tissus qui constitueront le nouveau ligament : le tiers central du tendon rotulien pour la technique de Kenneth johnes (ou KJ) ou les tendons ischio-jambiers de la cuisse pour la technique du DIDT (droit interne / demi tendineux).

Le choix du transplant dépend de différents critères que prend en considération le chirurgien, mais les suites opératoires et les résultats de ces deux techniques sont similaires. Ce tendon sert à constituer le nouveau ligament et est placé dans le genou à la place du ligament rompu.

Le ligament est fixé dans un tunnel au fémur et dans un autre au tibia par des vis résorbables.

Le ligament croisé comprend deux faisceaux fonctionnels. En fonction de la nature des lésions constatées et/ou de l’importance et du type de laxité rencontrée, la reconstruction peut être réalisée de différentes façons.

En cas de rupture complète :
• mono faisceau antero médial ce qui correspond à la technique la plus ancienne.
• double faisceaux antero-médial et postéro-latéral.

En cas de rupture partielle, incomplète :
• mono faisceau qui se substitue au faisceau lésé (soit l’antero médial, soit le postéro-latéral).

Il est parfois utile de renforcer la plastie, dans certains cas particuliers, par une ténodèse latérale, c’est-à-dire une plastie extra-articulaire utilisant une bandelette tendineuse à la partie externe du genou qui nécessite la réalisation d’une incision supplémentaire.

Les conséquences au niveau de la zone du prélèvement sont minimes voire nulles.

Les lésions des ménisques sont traitées dans le même temps opératoire. Une suture méniscale est réalisée pour conserver autant que possible l’intégrité des ménisques.

En cas de lésion non réparable, la partie pathologique du ménisque est retirée.

Techniques chirurgicales

Les 2 techniques « Reconstruction du ligament par une greffe tendineuse » et « Reconstruction du ligament par technique out in biologique » sont présentées dans les vidéos de cet article.

Hospitalisation

L’intervention se fera en ambulatoire ou avec une hospitalisation d’une nuit, en fonction de votre souhait et de vos antécédents médicaux.

C’est l’anesthésiste qui décide de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé.

Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant quelques jours. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très stricte dans la période post opératoire.

La marche est autorisée le lendemain de l’intervention avec l’aide de cannes anglaises avec une mise en charge progressive qui peut être modulée en fonction du transplant utilisé.

Il est important de mobiliser le genou dans l’ensemble des amplitudes articulaires et de débuter le réveil musculaire en post opératoire immédiat. Le patient doit réaliser un certain nombre d’exercices à domicile en autorééducation afin d’entretenir ce qui est appris avec le kinésithérapeute.

L’arrêt de travail dure entre 1 et 3 mois en fonction de l’activité professionnelle.

Il est possible de reconduire 1 mois après l’intervention.

Des visites de contrôle sont prévues à 3 semaines de l’intervention puis à 6 semaines, 3, 6, 12 et 24 mois.

● Plaquette : « Retour à domicile après une ligamentoplastie antérieure du genou »

Rééducation et reprise des activités

La rééducation s’effectue avec un kinésithérapeute de ville et ne nécessite pas de centre de rééducation sauf cas particulier.

La rééducation et la cicatrisation du transplant ont lieu au cours de la période post-opératoire et sont toute deux essentielles à l’obtention d’un bon résultat final.

La cicatrisation est particulièrement importante dans les quatre premiers mois post-opératoire et il est essentiel de suivre scrupuleusement les recommandations qui vous serons données par le chirurgien, le médecin du sport ou le kinésithérapeute.

Le but dans un premier temps est de réduire les douleurs initiales en préservant la souplesse, puis de récupérer les muscles et les sensations dans un deuxième temps.

La rééducation peut être décomposée en 4 phases :

• Phase 1 (0-4 semaines post-opératoire)
Le genou et les ligaments cicatrisent. Le genou doit être mobilisé dans toute son amplitude au moins trois fois par jour. Il faut particulièrement insister sur l’extension en étirant le genou. Il faut utiliser deux cannes pour marcher.

• Phase 2 (4-12 semaines post-opératoire)
Le genou et les ligaments ont cicatrisé mais ne sont pas encore solides. Il est possible de marcher sans cannes en appuyant de tout son poids sur le membre opéré. Il faut insister pour récupérer une marche normale. A partir de six semaines il est possible de faire de la bicyclette sous contrôle du kinésithérapeute.

• Phase 3 (12-24 semaines post-opératoire)
C’est la période de rééducation intensive en insistant sur le renforcement musculaire du quadriceps et des ischios jambiers. Les exercices de squatting peuvent être débutés à partir de 18 semaines post opératoires. Les sports dans l’axe peuvent être repris par le patient (bicyclette, jogging et natation en battement).

• Phase 4 (après 24 semaines)
C’est la reprise des activités sportives à l’entraînement. Il faut insister sur les exercices d’agilité. Il faut souvent attendre encore 1 ou 2 mois pour retrouver tous les automatismes et renouer avec la compétition. Il est essentiel de comprendre que le délai total de cicatrisation dure six mois et que rien ne permet d’accélérer cette période. Une rééducation trop enthousiaste peut au contraire entraîner des conséquences néfastes sur la cicatrisation de la greffe.

• Phase 5 (1 à 4 semaines)
Exercices d’autorééducation :  

Risques et complications

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe quelques problèmes spécifiques à cette chirurgie.

La raideur articulaire est la plus fréquente. Elle se développe sur un terrain inflammatoire (algodystrophie) et nécessite en cas de survenue une rééducation adaptée. A partir du 3ème mois post opératoire s’il persiste un déficit dans les amplitudes articulaires, la fibrose qui s’est constituée nécessitera une intervention chirurgicale pour récupérer les amplitudes.

La survenue d’une infection est très rare du fait de l’utilisation de l’arthroscopie. Elle nécessite un lavage du genou et la mise en place d’un traitement antibiotique qui permet la guérison.

Malgré un traitement anticoagulant préventif mis en place pendant la période post opératoire et le port de bas de contention, un caillot peut se former dans les veines du membre inférieur (phlébite) et nécessiter la mise en place d’un traitement anticoagulant à dose curative de façon prolongée.

Le ligament remplacé présente à peu près le même risque de se rompre à nouveau que le ligament de votre autre genou a fortiori si vous reprenez les mêmes activités sportives.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive.

Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et le rapport bénéfices / risques de chaque intervention.