Hallux valgus

L’hallux valgus est une déformation de l’avant-pied fréquente qui concerne le plus souvent les femmes. Le gros orteil est dévié vers l’extérieur, s’accompagne d’une saillie douloureuse et rentrant en conflit avec la chaussure.

Quelles sont les causes ?

Les causes sont multifactorielles :

• Le facteur héréditaire concerne l’orientation pathologique du 1er métatarsien en varus qui explique la bosse ou oignon située sous la peau. Un premier rayon plus long que le deuxième ou avant pied Egyptien est également un facteur favorisant.

• La fréquence de cette pathologie chez les femmes s’explique par trois facteurs : l’hyperlaxité ligamentaire plus fréquente chez les femmes, les chaussures à bout pointus qui enserrent l’avant pied et le port de talons qui font glisser le pied vers la partie la plus étroite de la chaussure.

Quels sont les symptômes ?

La douleur est le premier symptôme. Celle-ci résulte du conflit direct de la saillie osseuse contre la chaussure (la bursite), de la déformation articulaire elle-même, et de ses conséquences sur les orteils voisins qui subissent un excès de charge, se traduisant par des douleurs sous l’avant-pied, voire des rétractions en griffe.

La difficulté au chaussage est liée directement aux douleurs et à la forme triangulaire de l’avant-pied, et à la saillie excessive de l’exostose.

Traitement non chirurgical

Le choix des chaussures est important. Il faut éviter les chaussures rigides et a bout pointu qui aggravent le conflit, ainsi que les talons de plus de 3 cm.

Le pied plat doit être corrigé par des semelle orthopédiques à coin supinateur à faire chez un podologue, car ce pied fait porter le poids du corps sur le gros orteil et risque d’aggraver la déviation.

Les orthèses portées en particulier la nuit pour maintenir l’orteil droit ne sont pas efficaces.

Les semelles avec barre d’appui rétro capitales peuvent être efficaces dans les formes débutantes.

Une perte de poids est préconisée afin de limiter l’effondrement et l’élargissement de l’avant pied.

Quand faut-il se faire opérer ?

L’opération ne peut s’envisager, comme toujours en chirurgie orthopédique, qu’après échec du traitement conservateur.

La douleur et ses conséquences sur le chaussage sont les éléments à prendre en compte pour une intervention.

Il n’y a pas de place pour la chirurgie préventive même si un hallux valgus risque de s’aggraver avec le temps et l’aspect esthétique doit être pris en considération, mais ne peut pas être en lui-même de façon isolée une raison d’être opéré. Il est licite d’intervenir avant que la déformation n’atteigne le reste de l’avant pied car dans ce cas le geste chirurgical est plus lourd.

Quels sont les principes de la chirurgie ?

Les principes sont simples, les techniques plus variées.

Les douleurs étant liées aux déformations du pied, qui génèrent des excès de contraintes mécaniques, le principe est de supprimer ces déformations et de répartir plus harmonieusement les contraintes. Le but de l’opération n’est donc pas seulement de retirer l’exostose ou oignon, mais est de corriger l’ensemble des désordres architecturaux ayant conduits à la déformation. Les objectifs de l’intervention sont donc de :

• corriger l’angle entre les deux premiers métatarsiens (métatarsus varus) ;

• rechausser la tete du premier métatarsien sur les os sésamoides ;

• corriger l’angle entre le premier métatarsien et la première phalange (hallux valgus).

En fonction du stade d’évolution de votre hallux valgus différentes techniques chirurgicales peuvent être proposées.

Le choix d’une technique sera réalisé selon différents critères :

• l’importance de la déformation ;

• L’existence d’un retentissement sur les rayons latéraux ;

• L’existence ou non d’une arthrose au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne ;

• La réductibilité de la déformation.

Pour cela on peut faire des ostéotomies pour corriger l’orientation des os du pied: c’est ce que l’on fait principalement pour le gros orteil et son métatarsien. On supprime directement l’exostose. On y associe des gestes de section ou d’allongement des tendons, ligaments et enveloppes articulaires qui se sont rétractés au fil des années.

Le traitement chirurgical de l’hallux valgus :

1 : résection de l’exostose,

2 : ostéotomie du métatarsien,

3 : correction de la déformation et fixation par vis

Les deux techniques les plus courantes:

Ces deux techniques obéissent aux mêmes principes mécaniques raison pour laquelle on peut les mélanger au cours d’une même intervention. Des radiographies sont nécessaires dans tous les cas.

• La chirurgie classique,  » à ciel ouvert « 

La première façon de faire est la plus répandue, la plus complète dans la résolution des différents problèmes posés par le pied du patient, la plus précise dans l’exécution des gestes que l’on a décidé. Il s’agit des techniques d’ostéotomies de réaxation des os que l’on fait par des cicatrices classiques.

Les deux façons de faire les plus répandues sont l’ostéotomie dite de Scarf et le Chevron. Pour fixer les os dans leur nouvelle orientation, on implante des vis, en métal qui ne seront pas retirées car elles sont bien tolérées. Il s’y associe toujours des gestes d’allongement ou de sections des parties molles.

• La chirurgie percutanée

Depuis quelques années a été introduit en France la chirurgie mini-invasive ou per-cutanée. Les principes sont à peu près les mêmes. Le chirurgien fraise la saillie osseuse à travers la peau par des mini incisions, sectionne l’os de la même façon pour le réaxer, et pratique des gestes de section et d’allongement.

On n’implante pas de vis, d’agrafe ou de broche métallique. Cette technique est très utile, donnant des suites opératoires plus simples pour le patient, mais les complications sont possibles comme pour les techniques classiques. Il s’agit de gestes difficiles, devant être réservés à des chirurgiens connaissant les techniques classiques et ayant eu en plus un apprentissage pratique spécifique.

Cette chirurgie ne peut pas guérir tous les cas, que le chirurgien peut alors combiner pour le même pied les deux techniques.

Consignes postopératoires après chirurgie de l’hallux valgus

• Lutte contre l’œdème

Toute chirurgie de l’avant pied entraine un œdème plus ou moins marqué important. Les patients ayant une insuffisance veineuse chronique auront tendance à développer un œdème postopératoire plus important. Ainsi pour diminuer cet œdème il faut surélever les pieds quelques heures par jour.

• La marche

Elle est autorisée dès le lendemain de l’intervention avec une chaussure adaptée que vous aurez achetée avant l’intervention grâce à l’ordonnance fournie. Il s’agit d’une chaussure large à semelle rigide (type Sober). Cette chaussure a pour but de soulager l’avant pied et de favoriser ainsi une bonne cicatrisation des parties molles et une bonne consolidation des ostéotomies.

La marche sera limitée (2 heures par jour les 15 premiers jours) et il ne sera pas possible de conduire tant que vous porterez cette chaussure. Cette chaussure est dans mon expérience préférable à la traditionnelle chaussure « de Barouk » dont la partie antérieure de la semelle est coupée et qui rend la marche plus difficile.

• L’auto rééducation

Cette auto-rééducation peut parfois être accompagnée d’une rééducation chez le kinésithérapeute en cas d’œdème important afin de réaliser des massages et du drainage lymphatique et doit être débutée à partir de six semaines lorsque les ostéotomies ont consolidées.

Les exercices passifs consistent à mobiliser l’articulation métatarso-phalangienne en mobilisant le gros orteil de manière douce et progressive afin de lutter contre la raideur, réalisez des mouvements doux de flexion et extension. De même il est bon de réaliser des flexions extensions passives des autres orteils du pied qui ont souvent tendance aussi à s’enraidir.

Les exercices actifs, consistent à marcher pied nus et déroulez le pas afin de bien sentir les orteils s’assouplir progressivement.

Les complications

Infection :

Dans les chirurgies électives d’Hallux Valgus (excluant les chirurgies du pied chez les diabétiques) , cette complication est très rare. Durant la première semaine après une chirurgie, il est parfois possible de penser à tort qu’il y a infection. Le pied est douloureux, oedematié, rouge et chaud or ces signes sont habituels après cette chirurgie.

Cicatrices adhérentes :

Ceci survient à l’occasion surtout à la partie proximale de l’incision où la peau est un peu plus mince. Pour libérer ces adhérences il est utile de faire un massage quotidien de la cicatrice.

Raideur :

La raideur articulaire dans les premiers mois postopératoires est habituelle. Cependant dans la très grande majorité des cas, après un bon programme d’exercice à domicile, la grande majorité des patients récupèrent presque complètement leur mobilité. Cependant certains patients développent une certaine forme de fibrose interne avec adhérences.

Cicatrices hypertrophiques :

Très rare. Certaines parties de la peau sont plus fréquemment le site de ces cicatrices hypertrophiques. Le pied est rarement affecté.

Durant la première année après la chirurgie, évitez d’exposer vos cicatrices au soleil.

Métatarsalgie (douleur au niveau des têtes – une ou plusieurs – métatarsiennes adjacentes au 1e métatarse) :

Tout raccourcissement du 1e métatarse par rapport aux métatarses adjacents peut engendrer une métatarsalgie. Lorsque le type d’Hallux Valgus est bien évalué avant la chirurgie et que la chirurgie «adéquate » appropriée à ce cas particulier est effectuée, le risque est faible.

Déformation progressive des rayons latéraux :

La chirurgie pour hallux valgus peut corriger ce qui est présent au temps de la chirurgie. Cependant la majorité des ces gens avec Hallux valgus et une certaine laxité ligamentaire auront une déformation graduelle de leur pied, avec affaissement des autres métatarses, orteils marteauxSupport métatarsien.

Hématome- saignement-déhiscence de la plaie :

Aucun cas d’hématome qui a nécessité un drainage. Cependant il est beaucoup plus fréquent d’avoir un petit degré de saignement.

Récidive :

Ceci est exceptionnel avec les techniques d’ostéotomies actuelles. En ce qui concerne les orteils en griffes, la sub-luxation persistante après la chirurgie est beaucoup plus fréquente.

Phlébite profonde :

Extrêmement une prophylaxie par injection d’HBPM sous cutanée pendant 21 jours permet de prévenir ce risque. Le meilleur moyen préventif est de bouger les orteils et la cheville et de marcher avec les chaussures spéciales de temps en temps sur de courtes périodes.

Algodystrophie :

Extrêmement rare, peut survenir après n’importe quelle chirurgie ou traumatisme même mineur.

Nécrose cutanée :

Le facteur de risque est la cigarette. Rare mais il faut vérifier la présence des pouls et faire un doppler chez les patiens artériopathe. La réalisation d’une seule incision plutot que deux incisions limite ce risque.