Pathologies de la colonne vertébrale
Le spondylolisthésis dégénératif correspond à un glissement vertébral d’une vertèbre par rapport à l’autre, le plus souvent dû à l’incapacité des articulations de maintenir la vertèbre. Ce glissement induit un effet coupe cigare sur le canal rachidien qui est donc diminué de volume.
Évolution d’un spondylolisthésis dégénératif sur plusieurs années
Diminution de la taille canal rachidien IRM
La première conséquence d’un spondylolisthésis dégénératif peut être la lombalgie qui est liée à la pathologie des articulations postérieures. Le plus gênant est la souffrance neurologique que le spondylolisthésis dégénératif peut induire : soit une sciatique, soit une cruralgie. Par ailleurs, cela se manifeste très souvent par la sensation de jambes coupées lorsque l’on marche et la diminution du périmètre de marche.
Dégénérescence articulaire au scanner
L’irritation nerveuse peut entraîner une paralysie (partielle ou complète) dans les membres inférieurs – ce qui est rare –, ou des atteintes des fonctions sphinctériennes. Dans ces deux cas, une chirurgie est préconisée pour soulager les racines nerveuses.
En l’absence de critère de gravité, le traitement médical est indiqué en première intention pour soigner un spondylolisthésis dégénératif. Le principe est de faire cesser l’irritation de la racine nerveuse par des moyens physiques et médicamenteux.
La douleur provoquée par le spondylolisthésis dégénératif doit être traitée avec du repos. Le port de charge est à proscrire pour éviter les phénomènes de traction sur la racine.
L’injection de dérivés cortisonés peut être proposée pour appuyer le traitement médical d’un spondylolisthésis dégénératif, sous contrôle d’un scanner. Cette infiltration est réalisée par un médecin radiologue. Elle a pour but de soulager la phase inflammatoire et de permettre la reprise d’activité ; son efficacité et son temps d’action sont variables selon les individus. Elle peut apporter une indolence prolongée, et constitue un test diagnostique intéressant pouvant corréler une image conflictuelle à la douleur du patient.
Un corset moulé sur mesure, réalisé par un médecin rééducateur, permet de stabiliser le glissement induit par le spondylolisthésis dégénératif et peut apporter un vrai soulagement. Il est particulièrement efficace sur la lombalgie ou le trouble postural. Le corset permettre de reprendre des activités, on recommande toujours d’y adjoindre une rééducation.
En cas de douleur persistante, même après traitement médical, on peut porter l’indication d’une chirurgie, si l’imagerie est concordante avec la symptomatologie du patient.
La chirurgie est indiquée après échec du traitement médical. Le but de l’opération est de libérer les nerfs et de stabiliser la colonne vertébrale par une arthrodèse (greffe et matériel). On pourra alors utiliser des abords postérieurs, antérieurs ou combinés, selon les cas.
L’indication de chirurgie est portée par le chirurgien et nécessite un consentement éclairé du patient. Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible du spondylolisthésis dégénératif en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres. L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.
Le chirurgien aborde la colonne vertébrale par l’arrière en cas d’arthrodèse postérieure ou par l’avant en cas d’arthrodèse antérieure.
L’incision cutanée réalisée dans le dos est centrée sur le niveau à opérer (un contrôle radiographique est réalisé systématiquement avant l’incision), puis on aborde la colonne vertébrale en décollant les muscles.
La technique de chirurgie du spondylolisthésis dégénératif peut aussi se faire avec des incisions de chaque côté, afin de faire un abord par technique mini-invasive qui consiste à utiliser des tubes de taille progressivement croissante. On réalise alors, grâce à un système de vissée, une instrumentation des vertèbres à l’aide de vis dont la taille est adaptée à chaque vertèbre en utilisant un contrôle radiologique peropératoire. On réalise ensuite, s’il est nécessaire, un geste de libération. Il consiste à faire de la place autour des nerfs afin de lever la compression neurologique provoquée par le spondylolisthésis dégénératif. On affine les parties osseuses ou discales compressives et on enlève certaines parties gênantes. Tout l’os réséqué sera ensuite concassé afin de participer à la greffe.
On relie ensuite les vis par des tiges qui sont conformées par le chirurgien, de telle sorte qu’elles puissent stabiliser et corriger le glissement.
Enfin, on utilise l’os concassé et des substituts osseux pour greffer les surfaces d’os restantes. La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les implants, les possibles saignements et le compte des compresses. Un drain est laissé dans la cicatrice afin d’éviter la formation d’hématome et sera retiré après deux jours le plus souvent. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiants afin de diminuer les douleurs post-opératoires.
L’incision cutanée réalisée sur le flanc gauche ou sur le ventre est centrée sur le niveau du spondylolisthésis dégénératif à opérer, puis on aborde la colonne vertébrale en écartant les structures musculaires ou digestives, sans les découper, ni les traverser.
Cette opération du spondylolisthésis dégénératif en cas d’arthrodèse antérieure est le plus souvent réalisée avec un chirurgien abordeur (viscéral, thoracique ou vasculaire) qui opère avec le chirurgien de la colonne vertébrale afin de contrôler les structures adjacentes.
La laparotomie est un abord central sous le nombril, la lombotomie est un abord latéral. Une fois le disque exposé, on fait un contrôle radiographique du niveau. On réalise alors une ablation du disque et un travail d’avivement de l’espace entre les vertèbres. On réalise ensuite un geste de distraction de cette espace grâce à des outils dédiés afin de préparer de l’espace pour la greffe et redonner la forme idéale au disque. Un prélèvement de greffe peut avoir lieu selon ce qui a été décidé avec votre chirurgien dans le bassin par une autre incision. On encastre alors la cale contenant de la greffe pour qu’elle puisse stabiliser et corriger la défaillance du disque.
La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les implants, les possibles saignements et le compte des compresses. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiants afin de diminuer les douleurs post-opératoires.
Pré et post opération arthrodèse circonférentielle
Après une opération du spondylolisthésis dégénératif, l’hospitalisation dure en général entre trois à cinq nuits : le patient entre la veille de la chirurgie ou le jour même. Il est le plus souvent levé par les kinésithérapeutes le jour même de l’intervention.
Les jours suivants sont destinés au contrôle des douleurs, à la surveillance et à la rééducation pour retrouver de l’autonomie.
Durant douze semaines, le patient doit suivre des consignes d’hygiène vertébrale pour permettre la consolidation : le port de charge est proscrit.
La marche est recommandée, la position assise haute est privilégiée pendant un mois et demi après l’intervention. Aucune contention n’est nécessaire après l’intervention.
Au bout de deux à trois mois, on débute la rééducation après l’évaluation conjointe d’un médecin rééducateur et du chirurgien.
La reprise de travail est le plus souvent possible six mois après l’intervention sur le spondylolisthésis dégénératif, en fonction des contraintes subies au cours de l’activité professionnelle.
La rééducation est entretenue (levée des tensions musculaires, gainage), voire accentuée dans certains cas par une immersion en centre de rééducation.
Choix d’une pathologie
