Spondylolisthésis dégénératif

Généralités

• Définition

Le spondylolisthésis dégénératif correspond à un glissement vertébral d’une vertèbre par rapport à l’autre. Le plus souvent dû à l’incapacité des articulations de maintenir la vertèbre. Cela induit un effet coupe cigare sur le canal rachidien qui est donc diminué de volume.

Evolution d’un spondylo dégénératif sur plusieurs années

 

 

• En l’absence de critère de gravité

La douleur doit être traitée médicalement (repos, anti-inflammatoires, traitement antalgique fort) dans un premier temps.

Une infiltration sous contrôle radiographique peut alors être proposée pour appuyer le traitement médical. Elle a pour but de soulager  la phase inflammatoire et de permettre la reprise d’activité, son efficacité et son temps d’action sont variable selon les individus.

Un corset  moulé sur mesure, réalisé par un médecin rééducateur peut aussi être réalisé afin de stabiliser le glissement vertébral, il est particulièrement efficace sur la lombalgie ou le trouble postural.

En cas de douleur persistant après traitement médical, on peut porter l’indication d’une chirurgie si l’imagerie est concordante avec la symptomatologie du patient.

Traitement chirurgical

• Les principes

La chirurgie est indiquée après échec du traitement médical.

Le but de l’opération est libérer les nerfs et de stabiliser la colonne  vertébrale par une arthrodèse (greffe et matériel), on pourra alors utiliser des abords postérieurs, antérieurs ou combinés selon les cas

• Avant l’intervention

L’indication de chirurgie est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient.

Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.

• L’opération

Le chirurgien aborde la colonne vertébrale par l’arrière en cas d’arthrodèse postérieure ou par l’avant en cas d’arthrodèse antérieure

Arthrodèse postérieure standard et mini-invasive

L’incision cutanée réalisée dans le dos est centrée sur le niveau à opérer (un contrôle radiographique est réalisé systématiquement avant l’incision) puis on aborde la colonne vertébrale en décollant les muscles.

On peut aussi réaliser des incisons de chaque côté afin de faire un abord par technique mini-invasive qui consiste alors à utiliser des tubes de taille progressivement croissante.

On réalise alors grâce à un système de visée une instrumentation des vertèbres à l’aide de vis dont la taille est adaptée à chaque vertèbre en utilisant un contrôle radiologique peropératoire.

On réalise ensuite s’il est nécéssaire un geste de libération. Il consiste à faire de la place autour des nerfs afin de lever la compression neurologique en affinant les parties osseuses ou discales compressives et en enlevant certaines parties gênantes. Tout l’os réséqué sera ensuite concassé afin de participer à la greffe.

On relie ensuite les vis par des tiges qui sont conformée par le chirurgien, de telle sorte qu’elle puisse stabiliser le glissement et corriger le glissement.

Enfin, on utilise l’os concassé et des substituts osseux pour greffer les surfaces d’os restantes.

La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les implants, les possibles saignements et le compte des compresses. Un drain est laissé dans la cicatrice afin d’éviter la formation d’hématome et sera retiré après deux jours le plus souvent. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiants afin de diminuer les douleurs post opératoires

Arthrodèse antérieure :

L’incision cutanée réalisée sur le flanc gauche ou sur le ventre sera centrée sur le niveau à opérer puis on aborde la colonne vertébrale en écartant les structures musculaires ou digestive sans les découper ni les traverser.

Cette opération est le plus souvent réalisé avec un chirurgien abordeur (viscéral, thoracique ou vasculaire) qui opère avec le chirurgien de la colonne vertébrale pour contrôler les structures adjacentes.

La laparotomie est un abord central sous le nombril, la lombotomie est un abord latéral

Une fois le disque exposé, on fait un contrôle radiographique du niveau

On réalise alors une ablation du disque et un travail d’avivement de l’espace entre les vertèbres.

On réalise ensuite un geste de distraction de cette espace grâce à des outils dédiés afin de préparer de l’espace pour la greffe et redonner la forme idéale au disque.

Un prélèvement de greffe peut avoir lieu selon ce qui a été décidé avec votre chirurgien dans le bassin par une autre incision

On encastre alors la cale contenant de la greffe pour qu’elle puisse stabiliser et corriger la défaillance du disque.

La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les implants, les possibles saignements et le compte des compresses. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiants afin de diminuer les douleurs post opératoires

Pre et post op arthrodese circonférentielle

• L’hospitalisation

Elle est de 3 à 5 nuits en général : le patient entre la veille de la chirurgie ou le jour même, et le plus souvent levé par les kinésithérapeute le jour de l’intervention.

Les jours suivants sont destinés au contrôle des douleurs à la surveillance et à retrouver de l’autonomie

• Les suites immédiates

Durant 12 semaines, le patient doit suivre des consignes d’hygiène vertébrale pour permettre la consolidation : le port de charge est proscrit.

La marche est recommandée, la position assise haute est privilégiée pendant 1,5 mois après l’intervention.

Aucune contention n’est nécessaire après l’intervention.

Après deux à trois mois, on débute la rééducation après l’évaluation conjointe d’un médecin rééducateur et du chirurgien

• Les suites à long terme

La reprise de travail est le plus souvent possible 6 mois après l’intervention, en fonction des contraintes subies au cours de l’activité professionnelles.

La rééducation est entretenue (levée des tensions musculaires, gainage), voire accentuée dans certains cas par une immersion en centre de rééducation.

Traitement médical

Il est indiqué en première intention.

Le principe est de faire cesser l’irritation de la racine nerveuse par des moyens physiques, et médicamenteux.

 

• Les moyens physiques

Le repos est recommandé mais le maintien d’un tonus musculaire est nécessaire

Le port de charge est à proscrire pour éviter les phénomènes de traction sur la racine.

 

• Les moyens médicamenteux

Les anti inflammatoires non stéroïdiens et les dérivés cortisonés sont donnés en cas de douleur nocturne (douleur inflammatoire).

Les neuro modulateurs (benzodiazépines) agissent essentiellement par effet décontracturant à la phase aiguë.

Les antagiques (type 1 – paracétamol ; type 2 – tramadol ; type 3 – morphiniques) sont systématiques, à adapter en fonction de l’intensité des douleurs.

• Infiltrations

L’injection de dérivés cortisonés peut être réalisée, sous contrôle d’un scanner. Cette infiltration est réalisée par un médecin radiologue. Elle peut apporter une indolence prolongée, et constitue un test diagnostique intéressant pouvant corréler une image conflictuelle à la douleur du patient.

• Corset

Il permet de stabiliser le glissement et peut apporter un vrai soulagement et permettre de reprendre des activités, on recommande toujours d’y adjoindre une rééducation