Fractures vertébrales thoraco-lombaires

Généralités

• Définition

On entend par fracture vertébrale tous les termes comme fracture, tassement, luxation ou instabilité vertébrale traumatique. Les fractures sont classées en deux catégories : les fractures stables qui ne sont pas toujours à opérer et les fractures instables qui engendrent une menace neurologique qui doivent être stabilisé par une chirurgie

Fracture instable de L2 opérée par une osthéosynthèse et arthrodèse

• Les conséquences cliniques et symptômes

Les signes neurologiques pouvant être des paralysies partielles ou complètes, transitoires ou définitives. Les signes sphincteriens (urinaires ou fécaux) sont aussi des signes d’alerte. Cela peut aussi etre des douleurs neurologiques comme des sciatiques, des cruralgies ou des névralgies cervico  brachiales.

Les signes rachidiens sont des douleurs du dos souvent intense centrées sur la zone fracturée. Cela entraine souvent une incapacité à se mobiliser, des difficultés à marcher  voir une perte d’autonomie.

• Les critères de gravité

Sont les signes tous les signes neurologiques sus cités qui doivent faire consulter aux urgences.

Les signes d’instabilité vertébrale que le chirurgien peut identifier sur votre scanner. Ce qui veut dire que toutes les fractures vertébrales doivent être bilantée par un scanner.

Evolution défavorable d’une Fracture ostéoporotique

• En l’absence de critère de gravité

La douleur doit être traitée médicalement (repos, anti-inflammatoires, traitement antalgique fort) dans un premier temps.

Un corset  moulé sur mesure, réalisé par un médecin rééducateur peut aussi être réalisé afin de stabiliser la fracture, il est particulièrement efficace sur la lombalgie ou le trouble postural. C’est un traitement peu invasif qui reste un traitement de référence

On peut porter l’indication d’une chirurgie de stabilisation en cas de

1/ douleurs non calmées par les antalgiques ou le corset

2/ déformation importante de la colonne vertébrale qui expose a des douleurs résiduelles et une évolutivité du trouble de la posture

Traitement médical

Il est indiqué en pour toutes les fractures ostéoporotiques

Il est initié par le rhumatologue après un bilan exhaustif de l’ostéoporose (prise de sang et ostéodensitométrie).

C’est le traitement de la cause de la fracture, il sera réalisé en complément du traitement de la fracture elle même.

• Les moyens physiques

Le repos est recommandé mais le maintien d’un tonus musculaire est nécessaire

Le port de charge est à proscrire

• Les moyens médicamenteux

Les anti inflammatoires non stéroïdiens et les dérivés cortisonés sont donnés en cas de douleur nocturne (douleur inflammatoire).

Les neuro modulateurs (benzodiazépines) agissent essentiellement par effet décontracturant à la phase aiguë.

Les antagiques (type 1 – paracétamol ; type 2 – tramadol ; type 3 – morphiniques) sont systématiques, à adapter en fonction de l’intensité des douleurs.

• Corset

Doit toujours être réalisé sur mesure si possible par le médecin rééducateur pour être  bien accepté et bien toléré

Il permet de stabiliser la fracture et peut apporter un vrai soulagement. Cela va permettre de reprendre des activités, on recommande toujours d’y adjoindre une rééducation

Traitement chirurgical

• Les principes

Le but de l’opération dans le cas de fractures instables est libérer les nerfs et de stabiliser la colonne  vertébrale par une arthrodèse (greffe et matériel), on pourra alors utiliser des abors postérieurs, antérieurs ou combinés selon les cas

Dans le cas des fractures stables, on privilégie souvent des techniques mini-invasives de type kyphoplastie ou synthèse per-cutanée.

Implant de kyphoplastie Vexim*

• Avant l’intervention

L’indication de chirurgie est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient.

Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.

• L’opération

La kyphoplastie consiste à réaliser par deux petites incisions d’environ un centimètre. Sous contrôle d’appareils radiographiques on introduit  des broches dans la vertèbre, celle-ci servent de guide à un implant ressemblant à un crick de voiture qui en se déployant permet à la vertèbre de de déplisser, une fois déployer l’espace créé par les implants est comblé par du ciment chirurgical qui confère alors une solidité immédiate à la vertèbre cassée.

L’ostéosynthèse percutanée consiste à introduire par plusieurs incisions centimétriques des broches dans les vertèbres entourant celle qui est fracturée. Ces broches permettent de guider l’introduction de vis dans les vertèbres qui seront reliées entre elles par des tiges qui permettront la réduction de la déformation et la stabilisation de la fracture. Une fois consolidée, le matériel pourra etre enlevé.

Patient opéré de kyphoplastie

L’hospitalisation

Elle est de 1 à 3 nuits. S’il le souhaite le patient peut rentrer le jour de l’hospitalisation.

Les jours suivant sont destiné au contrôle des douleurs à la surveillance et à retrouver de l’autonomie

• Les suites immédiates

Le patient doit suivre des consignes d’hygiène vertébrale pour permettre la cicatrisation: le port de charge est proscrit.

Aucune contention  n’est nécessaire après l’intervention.

Après trois semaines, on débute la rééducation après l’évaluation conjointe d’un médecin rééducateur et du chirurgien

• Les suites à long terme

La reprise de travail est le plus souvent possible 1 à 2 mois après l’intervention, en fonction des contraintes subies au cours de l’activité professionnelles.

La rééducation est entretenue (levée des tensions musculaires, gainage), voire accentuée dans certains cas.

Il faudra avoir un suivi rhumatologique si c’est une fracture ostéoporotique et un suivi

Patient de 52 ans avec une fracture de L2 préop/ postop