Pathologies de la colonne vertébrale
Canal rachidien de dimension normale
Le canal lombaire étroit correspond à un rétrécissement du calibre utile du canal rachidien, au niveau lombaire, sur un ou plusieurs niveaux. Ce rétrécissement peut être dû à l’usure des articulations de la colonne vertébrale entourant le canal qui, en dégénérant, vont augmenter de volume et diminuer de hauteur.
Parfois, il peut être constitutionnellement étroit, il s’agit alors d’une réduction globale « congénitale » ou « développementale » du calibre du canal lombaire. Bien sûr, l’association de ces deux causes est possible.
Diminution de taille du canal rachidien
Souvent, le rétrécissement du canal lombaire ne provoque pas de douleur ; sa découverte est fortuite lors d’un examen radiologique (scanner ou IRM lombaire). Le lien entre la lombalgie (douleur du bas du dos) et le canal lombaire étroit reste modéré et incertain.
Le maître symptôme du canal lombaire étroit est la claudication radiculaire, c’est-à-dire la douleur neurologique projetée dans un membre inférieur (une ou deux jambes), de type sciatique ou cruralgie, aggravée par la marche et la station debout, nécessitant l’arrêt de la marche et/ou la position assise pour soulager la douleur. L’apparition de ces douleurs peut être insidieuse et progressive, ou au contraire assez brutale au cours d’un effort.
Très rarement, l’irritation nerveuse peut entraîner une paralysie (partielle ou complète) dans les membres inférieurs, ou des atteintes des fonctions sphinctériennes. Dans ces deux cas, une consultation en urgence avec le chirurgien est indiquée.
En l’absence de critère de gravité, la douleur doit être traitée médicalement (repos, anti-inflammatoires, traitement antalgique fort) dans un premier temps. Une infiltration sous contrôle radiographique ou scannographique peut alors être proposée en cas d’échec des traitements médicamenteux. Elle a pour but de soulager la phase inflammatoire et de permettre la reprise d’activité, son efficacité et son temps d’action sont variables selon les individus. En cas de douleur persistant après traitement médical du canal lombaire étroit, on peut porter l’indication d’une chirurgie si l’imagerie est concordante avec la symptomatologie du patient.
Il est indiqué en première intention. Le principe est de faire cesser l’irritation de la racine nerveuse par des moyens physiques et médicamenteux.
Le repos est recommandé, mais le maintien d’un tonus musculaire est nécessaire. Le port de charge est à proscrire pour éviter les phénomènes de traction sur la racine.
L’injection de dérivés cortisonés peut être réalisée, sous contrôle d’un scanner. Cette infiltration est pratiquée par un médecin radiologue. Elle peut apporter une indolence prolongée et constitue un test diagnostique intéressant pouvant corréler une image conflictuelle à la douleur du patient.
La chirurgie du canal lombaire étroit est indiquée après échec du traitement médical. Le but de l’opération est de libérer les racines nerveuses contenues dans le canal lombaire, en augmentant le calibre du canal lombaire. Pour cela, on peut réaliser un recalibrage, c’est-à-dire une libération des ligaments et des faces profondes des articulations entre les vertèbres, ou une laminectomie, c’est-à-dire une ablation de la partie postérieure du canal lombaire.
Attention, dans certains cas, une simple libération du canal lombaire est insuffisante s’il existe une destruction majeure des articulations à l’origine d’une instabilité entre les vertèbres, raison pour laquelle un interrogatoire et un examen minutieux du patient, de ses examens d’imagerie sont fondamentaux avant de poser une indication chirurgicale.
Traits de libération à effectuer
L’indication de chirurgie est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient.
Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.
Le patient est couché sur le ventre, avec des appuis spécifiques pour éviter des points de compression oculaires, nerveux et abdominaux pendant le déroulement de la chirurgie.
Le chirurgien va aborder la colonne lombaire dans la zone en regard du rétrécissement à libérer, par l’arrière. On appelle cela un abord postérieur. La taille de la cicatrice dépendra du nombre d’étages à opérer.
L’incision cutanée réalisée dans le dos est centrée sur le niveau à opérer (un contrôle radiographique est réalisé systématiquement avant l’incision), puis on aborde la colonne vertébrale en décollant les muscles.
On utilise alors des écarteurs spécifiques, de même qu’un éclairage dédié pour bien voir exposée la zone à opérer.
On réalise ensuite un geste de libération qui consiste à faire de la place autour des nerfs, afin de lever la compression neurologique tout en affinant les parties osseuses et ligamentaires compressives, jusqu’à ce que l’enveloppe contenant les racines nerveuses, appelée la dure mère, soit libérée.
La différence avec la chirurgie précédente vient de la nécessité, dans certains cas et notamment dans le cas de rétrécissements canalaires congénitaux ou multiétagés sévères, d’ouvrir la partie postérieure du canal, afin de permettre au fourreau dural contenant les racines nerveuses de retrouver un calibre correct. Pour cela, il faut enlever l’arc postérieur d’une vertèbre. Cette technique chirurgicale s’appelle laminectomie.
La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les possibles saignements et le compte des compresses. Un drain est laissé dans la cicatrice afin d’éviter la formation d’hématome et sera retiré après deux jours le plus souvent. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiques locaux de longue durée d’action afin de diminuer les douleurs post-opératoires.
Elle est de deux à quatre nuits : le patient entre la veille ou bien le jour même de la chirurgie, les consignes de kinésithérapie lui sont expliquées à son entrée afin d’anticiper. Il est le plus souvent levé par les kinésithérapeutes le jour de l’intervention.
Les jours suivants sont destinés au contrôle des douleurs, à la surveillance et à retrouver de l’autonomie.
Durant trois semaines, le patient doit suivre des consignes d’hygiène vertébrale pour favoriser la cicatrisation.
La marche est recommandée. Aucune contention n’est nécessaire après l’intervention.
Après 45 jours, on débute la rééducation après l’évaluation conjointe d’un médecin rééducateur et du chirurgien, afin de muscler la colonne lombaire et/ou d’améliorer la souplesse des membres inférieurs.
La reprise de travail est le plus souvent possible deux mois après l’intervention, en fonction des contraintes subies au cours de l’activité professionnelles.
Choix d’une pathologie
