Canal lombaire étroit

Généralités

• Définition

Canal rachidien de dimension normale

Le canal lombaire étroit correspond à un rétrécissement du calibre utile du canal rachidien, au niveau lombaire, sur 1 ou plusieurs niveaux. Ce rétrécissement peut être dû à l’usure des articulations de la colonne vertébrale entourant le canal qui, en dégénérant, vont augmenter de volume et diminuer de hauteur.

Parfois, il peut être constitutionnellement étroit, il s’agit alors d’une réduction globale « congénitale » ou « développementale » du calibre du canal lombaire. Bien sûr, l’association de ces deux causes est possible.

• Les conséquences cliniques et symptômes

Diminution de taille du canal rachidien

Souvent, le rétrécissement du canal lombaire ne provoque pas de douleur, et est de découverte fortuite lors d’un examen radiologique (scanner ou IRM lombaire). Le lien entre la lombalgie (douleur du bas du dos) et le canal étroit reste modéré et incertain.

Le maître symptôme du canal lombaire étroit est LA CLAUDICATION RADICULAIRE, c’est à dire la douleur neurologique projetée dans un membre inférieur (1 ou 2 jambes), de type sciatique ou cruralgie, aggravée par la marche et la station debout, nécessitant l’arrêt de la marche et/ou la position assise pour soulager la douleur.

L’apparition de ces douleurs peut être insidieuse et progressive, ou au contraire assez brutale au décours d’un effort.

• Les critères de gravité

Très rarement, l’irritation nerveuse peut entraîner une paralysie (partielle ou complète) dans les membres inférieurs, ou des atteintes des fonctions sphinctériennes. Dans ces deux cas, une consultation en urgence avec le chirurgien est indiquée.

• En l’absence de critère de gravité

La douleur doit être traitée médicalement (repos, anti-inflammatoires, traitement antalgique fort) dans un premier temps.

Une infiltration sous contrôle radiographique ou scannographique peut alors être proposée en cas d’échec des traitements médicamenteux. Elle a pour but de soulager  la phase inflammatoire et de permettre la reprise d’activité, son efficacité et son temps d’action sont variables selon les individus.

En cas de douleur persistant après traitement médical, on peut porter l’indication d’une chirurgie si l’imagerie est concordante avec la symptomatologie du patient.

Traitement médical

Il est indiqué en première intention.

Le principe est de faire cesser l’irritation de la racine nerveuse par des moyens physiques, et médicamenteux.

• Les moyens physiques

Le repos est recommandé mais le maintien d’un tonus musculaire est nécessaire

Le port de charge est à proscrire pour éviter les phénomènes de traction sur la racine.

• Les moyens médicamenteux

Les anti inflammatoires non stéroïdiens et les dérivés cortisonés sont donnés en cas de douleur nocturne (douleur inflammatoire).

Les neuro modulateurs (benzodiazépines) agissent essentiellement par effet décontracturant à la phase aiguë.

Les antagiques (type 1 – paracétamol ; type 2 – tramadol ; type 3 – morphiniques) sont systématiques, à adapter en fonction de l’intensité des douleurs.

• Infiltrations

L’injection de dérivés cortisonés peut être réalisée, sous contrôle d’un scanner. Cette infiltration est réalisée par un médecin radiologue. Elle peut apporter une indolence prolongée, et constitue un test diagnostique intéressant pouvant corréler une image conflictuelle à la douleur du patient.

Traitement chirurgical

• Les principes

La chirurgie est indiquée après échec du traitement médical.

Le but de l’opération est de libérer les racines nerveuses contenues dans le canal lombaire, en augmentant le calibre du canal lombaire. Pour cela, on peut réaliser un recalibrage, c’est-à-dire une libération des ligaments et des faces profondes des articulations entre les vertèbres, ou une laminectomie, c’est-à-dire une ablation de la partie postérieure du canal lombaire.

Attention, dans certains cas, une simple libération du canal lombaire est insuffisante s’il existe une destruction majeure des articulations à l’origine d’une instabilité entre les vertèbres, raison pour laquelle un interrogatoire et un examen minutieux du patient, de ses examens d’imagerie sont fondamentaux avant de poser une indication chirurgicale.

Traits de libération à effectuer

• Avant l’intervention

L’indication de chirurgie est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient.

Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.

• L’opération

Le patient est couché sur le ventre, avec des appuis spécifiques pour éviter des points de compression oculaires, nerveux, et abdominaux pendant le déroulement de la chirurgie.

Le chirurgien va aborder la colonne lombaire dans la zone en regard du rétrécissement à libérer, par l’arrière. On appelle cela un abord postérieur. La taille de la cicatrice dépendra du nombre d’étages à opérer.

Le recalibrage

L’incision cutanée réalisée dans le dos est centrée sur le niveau opérer (un contrôle radiographique est réalisé systématiquement avant l’incision) puis on aborde la colonne vertébrale en décollant les muscles.

On utilise alors des écarteurs spécifiques, de même qu’un éclairage dédié pour bien voir exposer la zone à opérer.

On réalise ensuite un geste de libération qui consiste à faire de la place autour des nerfs afin de lever la compression neurologique en affinant les parties osseuses et ligamentaires compressives jusqu’à ce que l’enveloppe contenant les racines nerveuses, appelée la DURE MERE, soit libérée.

La laminectomie

La différence avec la chirurgie précédente vient de la nécessité, dans certains cas, notamment dans les rétrécissements canalaires congénitaux ou multiétagés sévères, d’ouvrir la partie postérieure du canal afin de permettre au fourreau dural contenant les racines nerveuses de retrouver un calibre correct. Pour cela il faut enlever l’arc postérieur d’une vertèbre, cette technique chiurgicale s’appelant laminectomie.

La fermeture est soigneuse et a lieu une fois que le chirurgien a contrôlé les possibles saignements et le compte des compresses. Un  drain est laissé dans la cicatrice afin d’éviter la formation d’hématome et sera retiré après deux jours le plus souvent. La cicatrice est infiltrée avec des anesthésiques locaux de longue durée d’action afin de diminuer les douleurs post opératoires.

• L’hospitalisation

Elle est de 2 à 4 nuits : le patient entre la veille ou le jour même de la chirurgie, les consignes de kinésithérapie lui sont expliquées à son entrée afin d’anticiper. Il est le plus souvent levé par les kinésithérapeute le jour de l’intervention.

Les jours suivants sont destinés au contrôle des douleurs, à la surveillance et à retrouver de l’autonomie.

• Les suites immédiates

Durant 3 semaines, le patient doit suivre des consignes d’hygiène vertébrale pour favoriser la cicatrisation.

La marche est recommandée. Aucune contention  n’est nécessaire après l’intervention.

Après 45 jours, on débute la rééducation après l’évaluation conjointe d’un médecin rééducateur et du chirurgien, afin de muscler la colonne lombaire et/ou d’améliorer la souplesse des membres inférieurs.

• Les suites à long terme

La reprise de travail est le plus souvent possible 2 mois après l’intervention, en fonction des contraintes subies au cours de l’activité professionnelles.